Mange barn med atferdsvansker/hyperkinetiske forstyrrelser er traumatiserte barn. Likevel er det altså barna som stemples som problembarn, ikke foreldrene som problemforeldre. Dette behandlingsprogrammet tar imidlertid ikke hensyn til traumer, det kan ikke helbrede traumer.

Før jeg begynte å "bråke" med dette behandlingsprogrammet for noen år siden, lærte ikke terapeutene engang noe om symptomer på seksuelle overgrep. Fenomenet overgrep var fullstendig ikke-eksisterende de første årene dette programmet var i bruk i Norge. Så det måtte altså til en lekperson som meg, med en slik bakgrunn selv, for at "ekspertene" og helsemyndighetene ville ta inn over seg at barn faktisk kan bli utsatt for overgrep.

Evidensbasert behandling representerer dessuten en feilslutning, i det den slutter fra gruppenivå og klare, avgrensede diagnoser, til individnivå hvor individer sliter med så mangt. I tillegg til at atferdsterapi er dressur mennesker, er evidensbasert terapi uforenelig med brukermedvirkning, reell dialog og levende relasjoner. Mål og metoder er jo gitt på forhånd.

Det er trist om gamle fordommer i forhold til "atferdsterapi" skal ødelegge for metoder og innfallsvinkler som faktisk hjelper mange barn og deres familier i en vanskelig situasjon. Evidensbaserte metoder kjennetegnes nettopp av at de virker...hvis ikke hadde de jo ikke vært evidensbaserte!!! Tiltaksapparatet må være preget av et sett av ulike metoder. Kun variasjon på feltet kan sikre at flest mulig barn og familier får den hjelpen som er nødvendig. Samtidig er det vesentlig at man kan dokumentere effekt. Samfunnet har for ofte brukt mye ressurser og skapt vansker for barn med metoder som ikke virker. Atferdsanalytiske metoder bygger på kunnskap om og forskning på menneskelig atferd. Dette er et et viktig utgangspunkt for å finne de riktige innfallsvinkler og behandlingsmetoder. "De utrolige årene" er en metodikk som blant annet støtter foreldre til å drive barneoppdragelse uten bruk av vold. Vold i barneoppdragelse kan være forståelig, men bygger på mangel på kunnskap. Jeg hadde et innlegg i dagsavisen nå i høst om dette. (se min ujevnt oppdaterte blogg for dette innlegget: http://cato-ellingsen.blogspot.com/)

Ellingsen vet like godt som meg at overgrep ikke er noen diagnose - og evidensbasert behandling tar utgangspunkt i nettopp diagnose - slik at da blir mishandlede og misbrukte pasienter i enda større grad overlatt til seg selv.

Dessuten vil atferdsterapi gjøre barnet lydig og føyelig, slik at overgripende foreldre får enda "bedre" muligheter til å fortsette med sine ting.

For det tredje trenger vi mer, ikke mindre, fokus på overgrep mot barn. Nesten ingen av BUP-pasientene som er utsatt for vold og seksuelle overgrep blir identifisert av behandlerne i dag, kun 12 prosent av de seksuelt misbrukte barna og én prosent av de voldsutsatte barna. Dermed blir behandlingen feil, og barna fortsetter å bli utsatt for overgrep. Ref.: Nordic Journal of Psychiatry nr. 1/2006.

Det høres nesten ut som om atferdsterapi er skyld i forledrenes overgrep. Kommentarer om at atferdsterapi vil gjøre barnet "lydig og føyelig" er akkurat det jeg mener med at gamle fordommer hindrer god behandling. Mitt poeng var at moderne atferdsanalyse, som blant annet har fokus opprettholdende variabler og positive strategier nettopp forebygger overgrep. dette betyr selvsagt ikke at det ikke er behov for et større fokus på overgrep mot barn. Igjen; variasjon i tiltaksapparatet er nødvendig for å møte komplekse problemstillinger.

Hvordan skulle atferdsterapi av barn kunne hindre at de utsettes for overgrep???

Og som jeg skrev ovenfor: De fleste overgrepsutsatte barn i psykiatrisk behandling identifiseres ikke. Det er det overgriperne som tjener på.

Det finnes ingen god forskning på området adferdsterapi, da man så og si utelukkende evaluerer terapien på bakgrunn av terapiens egne premisser, altså hvorvidt et smalt spekter av symptomer bedres. De symptomer som var utgangspunktet for igangsettelsen av terapien. Hvilke psykiske eller somatiske symptomer som dukker opp - kanskje tiår senere (ref. ACE-studien)- er ikke forsøkt kartlagt. Forskning har forøvrig gitt indikikasjoner på at bak adferdsproblematikk ligger vonde oppvekstkår, og - ikke minst - følelsen av at at foreldrene ikke forstår en. Det bør også sjekkes for i hvor stor grad selve terapien påfører en tilleggsskade. Det er da ikke akkurat noen stor forståelse blant adferdstetarpeuter for at "adferdsvansker" kan være en naturlig og sunn protest, og det "språk" som står til rådighet. Å stenge denne siste døren hos barnet i stedet for å behandle foreldrene for å få de til å bli mer empatiske, er i seg selv et overgrep.

Jeg har lest kronikken, og det er jo veldig bra det de har fått til. Jeg opplever ikke at det i og for seg er så mye strid om evidensbaserte metoder. De fleste fagfolk er enige i at forsknings baserte metoder må være en del av vårt behandlingstilbud. Men det er for lettvint å kreve at all behandling skal være evidensbasert. Når en ser igjennom hva som finnes av oppsummeringsartikler på Helsenettet/ Cochrane-databasen, blir det svært tydelig at forskningen er mangelfull/ utilstrekkelig. Barne- og ungdomspsykiatri er et felt hvor mange ulike faktorer virker inn. Dette gjør forskning på effekt av behandlingsmetoder svært krevende. Det enkleste er å forske på relativt enkle intervensjoner for utvalgte grupper med "reine" symptomer og og lite psykososiale belastninger, f.eks. angst. Men det er ikke det vi står overfor i klinisk praksis, da er det for en stor del sammensatte problemstillinger og sammensatte behandlingstiltak.

Jeg vil illustrere kompleksiteten: Diskusjonen om genetikk og miljøfaktorer har utviklet seg fra "enten eller" til "både og". Vi har jo alle en genetikk og vi vokser alle opp i et miljø som gir oss erfaringer vi har med oss videre. Men det er en stor utfordring å finne ut hvordan miljøfaktorer og genetiske faktorer virker sammen. I de seinere åra er det blitt holdepunkter for at miljøfaktorene ikke bare påvirker et menneske med en bestemt genetikk, men også kan påvirke hvordan gener kommer til uttrykk/ slås av- og på.

Når det gjelder barn med alvorlige atferdsvansker, er det min erfaring at de ofte har en grad av konsentrasjonsvansker, lærevansker eller økt impulsivitet f.eks. kombinert med miljøfaktorer som ikke er optimale. Hvis miljøfaktorene helt fra starten av har vært dårlige, med mishandling, vold i hjemmet, og ustabil omsorg, så kan kanskje konsentrasjonsvansker og andre nevropsykiatriske symptomer i noen grad være miljøbetinget. I andre tilfeller er det ganske klart at barnet har en så stor sårbarhet/ dysfunksjon at det uansett omsorg vil få problemer med å tilpasse seg de vanlige forventningene som samfunnet stiller til barn. Men de fleste med alvorlige atferdsvansker er nok i en mellomstilling. Hvis en skal forske på effekt av behandling, må en ha sammenlignbare grupper, både på individnivå og når det gjelder miljøfaktorer. Siden dette er nesten umulig, kreves det store gruper for å finne sikre forskjeller. Manualisert behandling er en måte å sikre at behandlingsintervensjonene er sammenlignbare, men har nok ellers både fordeler og ulemper for den enkelte pasient som vil sees og forstås som et unikt individ.

Konklusjon: Ja, vi vil ha forskning i barne- og ungdomspsykiatri, og ja, vi må jobbe med å utbre forskningsbasert behandling, men det er ikke slik at vi kan slutte med all behandling som er basert på annet grunnlag enn rein forskning. Vi må fortsatt også bruke metoder som bygger på klinisk erfaring og teoriutvikling, men hele vårt behandlingstilbud og vår faglige forståelse må være i kontinuerlig utvikling.