Brukervalg og valgfrihet

Sykepleierforbundet kritiske til brukervalg

Norsk Sykepleierforbund i Oslo har drøftet erfaringene med brukervalgsmodellen for hjemmetjenester og fremmer særs kritiske merknader i en henvendelse til byrådet og bystyret: "Med bakgrunn i svenske erfaringer er Norsk Sykepleierforbund, Oslo bekymret for at de sykeste eldre mottakere av pleie- og omsorgstjenester ikke har godt nok grunnlag til å gjøre rasjonelle valg av utfører.  Forskning viser at pleie- og omsorgstjenester ikke kan fungere som marked i tradisjonell forstand, samt at de fordeler som en ellers ville kunne trekke av markedsmodellen derfor ikke er tilstede.

Brukervalgsmodellen medfører økte transaksjonskostnader, og det finnes holdepunkter for å hevde at hjemmehjelpsordningen blir dyrere når brukervalgsmodellen innføres. "



Evaluering av prøveprosjekt med brukervalgsmodellen i hjemmetjenesten i Oslo kommune

Det vises til møte i kontaktutvalget 06.10.04 og avtale om at finansbyråden vil ta ansvar for at våre synspunkter blir videresendt til bystyret før saken behandles.

Norsk Sykepleierforbund (NSF), Oslo ønsker med dette å knytte kommentarer til evalueringen av prøveprosjektet med brukervalgsmodellen i Oslo kommune.

NSF er positiv til at evalueringen av brukervalgsmodellen er utført av et forskningsmiljø. Evalueringen av prøveprosjektet bærer imidlertid preg av at forskning innenfor pleie- og omsorgstjenestene, som har vurdert konkurranseutsetting generelt og brukervalg spesielt, ikke er drøftet opp mot erfaringer gjort i prøveprosjektet i Oslo. Det er gjort ulike funn i nyere forskning som burde vært drøftet i evalueringen av forsøksprosjektet i Oslo. En kort presentasjon av bøker og rapporter vedlegges derfor (vedlegg 1).

Det må også bemerkes at ingen av våre tillitsvalgte i hjemmesykepleien i de to bydelene som startet prøveprosjektet, har fått delta i evalueringsarbeidet. Deres fagkompetanse og grundige kjennskap til hjemmetjenestene er dermed ikke kommet til nytte i evalueringen.

NSF, Oslo hadde gjennom Utdanningsgruppenes Hovedorganisasjon (UHO) plass i styringsgruppen for prøveprosjektet. Arbeidet i styringsgruppen ble aldri formelt avsluttet. Det ble derfor vanskelig å følge forarbeidet til evalueringen. Ved at NSF tok kontakt med daværende prosjektleder ble vi tilfeldigvis gjort oppmerksomme på at arbeidet med kravsspesifikasjonen til evalueringen var påbegynt. Dermed fikk vi gjennom et notat gitt våre synspunkter på forhold som burde inngå i evalueringen (vedlegg 2).

 

Sammendrag

Gjennom dette dokumentet mener NSF, Oslo å kunne dokumentere følgende:

  1. Vesentlige forhold som burde inngått i evalueringen er utelatt.
  2. En grundigere evaluering av kvalitetsaspektet enn det som kommer fram av evalueringsrapporten er nødvendig.
  3. Med bakgrunn i svenske erfaringer er NSF, Oslo bekymret for at de sykeste eldre mottakere av pleie- og omsorgstjenester ikke har godt nok grunnlag til å gjøre rasjonelle valg av utfører.
  4. Forskning viser at pleie- og omsorgstjenester ikke kan fungere som marked i tradisjonell forstand, samt at de fordeler som en ellers ville kunne trekke av markedsmodellen derfor ikke er tilstede.
  5. Brukervalgsmodellen medfører økte transaksjonskostnader, og det finnes holdepunkter for å hevde at hjemmehjelpsordningen blir dyrere når brukervalgsmodellen innføres.
 

1. Bestiller-utfører organisering


NSF, Oslo mener evalueringen av brukervalgsmodellen burde omfattet bestiller- utfører organisering. Organisering med bestiller- og utførerenhet har vært en nødvendig forutsetning for å kunne prøve ut brukervalgsmodellen. Innføringen av denne organiseringen utgjør således forarbeidet for etableringen av brukervalgsmodellen, og har en rekke konsekvenser både for kvalitet og økonomi i pleie- og omsorgstjenesten.

Etter at bestiller-utfører modellen ble etablert har hjemmetjenesten i større grad blitt styrt etter lovverket, og klageadgangen har blitt mer korrekt. Dette har medført at alle som har krav på praktisk bistand i større grad er sikret dette. På den andre siden medfører det organisatoriske skillet mellom bestiller- og utførersiden blant annet at kommunikasjon og fleksibel bruk av ressurser blir vanskeliggjort.  

Busch og Vanebo (2001) drøfter effekter av bestiller-utfører modellen (BUM) blant annet i fht kvalitet. De viser til engelske undersøkelser som dokumenterer problemer med styring av kvalitet gjennom kontrakter. Årsaken er blant annet sterkt finansielt og organisatorisk press overfor bestiller, samt mangel på kvalifisert arbeidskraft. Ikke ulikt situasjonen i Oslo kommune. Ifølge Busch og Vanebo kan innføringen av BUM i offentlig sektor medføre blant annet følgende ulemper:

 
  • Atskillelse av planlegging og produksjon kan føre til tap av kritisk kunnskap om virksomheten.
  • Fragmentering kan føre til en svakere overgripende styring, problemer med å fordele ansvar og sterkere interne konflikter.
  • Detaljerte spesifikasjoner kan føre til redusert innovasjon og fleksibilitet.
  • Formalisering kan føre til negative relasjoner og tillitssvikt.
  • Risikoen for opportunistisk atferd kan føre til høye kontrollkostnader.      

Verken fordeler eller ulemper med BUM er som nevnt drøftet i evalueringsrapporten, og utgjør således en svakhet med evalueringen av brukervalgsprosjektet.

 

2. Kvalitet 

Det er komplisert å spesifisere omsorgsbehov for så å kontraktfeste dem. Tjenesten kan vanskelig  standardiseres og tilpasses en rammekontrakt fordi hjelpebehov gjerne endrer seg. Tjenesteutøving innenfor pleie- og omsorgssektoren må og ta høyde for at omsorg er en sosial relasjon som ikke kan forhåndsbestemmes og prisfastsettes. Dette gjør det både vanskelig å måle kvalitet i tjenesten, og å sammenligne kvalitet mellom de forskjellige tilbyderne. Den enkelte omsorgsmottaker er unik, og omsorg kan ikke betraktes som en hvilken som helst annen tjeneste eller analogt med en vare i et marked.


Näfver m.fl (2004) viser at det er metodiske vanskeligheter med å måle kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Erfaringer og forskning viser at brukerne ønsker og har behov for tjenester som er fleksible og tar høyde for skiftende helse og uforutsigbare hjelpebehov. Så vidt vi vet har ingen undersøkelser eller forskning vist at brukervalg ivaretar disse behovene. Når det gjelder opplevd kvalitet som sådan vil forsøk på målinger av denne verdien kun se på en av mange faktorer knyttet til kvalitet. En vil kunne finne fornøyde brukere uten at det borger for at kvaliteten er ivaretatt.

 

Rønning (2003) viser at opplevd kvalitet i hjemmetjenestene er klart bedre i de tradisjonelt organiserte kommunene enn i de som er konkurranseutsatt. I Sverige har Hjalmarson og Norman (2004) studert konkurranseutsetting av eldreomsorgen. På spørsmål om tjenestemottakerne var fornøyd med hjemmetjenesten ble forskerne først og fremst møtt med en veldig takknemlighet over at mottaker hadde fått hjelp.

 

Våre tillitsvalgte og medlemmer i hjemmesykepleien i Bydel Nordstrand er bekymret over uavklart samarbeid og informasjonsutveksling mellom hjemmesykepleien og private leverandører. Det er fare for at nødvendig informasjon om tjenestemottakere ikke blir utvekslet.

 

Brukervalgsmodellen har medført et organisatorisk skille mellom utfører av hjemmehjelp og hjemmesykepleie. Tidligere var disse tjenestene integrert, ble styrt fra samme avdeling, og gjorde fleksibel drift av tjenesten mulig. Ved personellmangel ble de sykeste eldre mottakere av hjemmesykepleie prioritert. Personalressurser ble overført fra hjemmehjelpsordningen til hjemmesykepleien. Etter at brukervalgsmodellen ble innført er denne fleksible driften ikke lenger mulig. Oppstår situasjoner med  personellmangel i hjemmesykepleien må en nå kutte i tilbudet til de sykeste tjenestemottakerne i hjemmetjenesten.

 

NSF, Oslo mener at brukervalgsordningen gir mindre kontinuitet og dårligere kvalitet i tjenestetilbudet. Mulighet for fleksibel og effektiv utnyttelse av kommunens arbeidskraft blir og redusert. I tillegg mener flertallet av de ansatte at arbeidsmiljøet har blitt dårligere etter innføringen av brukervalg. Ansatte som opplever en forverring av arbeidsmiljøet får redusert evne til å yte kvalitativt gode tjenester. Forverringen av ansattes arbeidsforhold har derfor også effekt på kvaliteten i tjenestetilbudet.  

 

I tidsskriftet «Äldre i Centrum» nr 3/2003, belyser Gustafsson og Szebehely hvordan utviklingen med brukervalg i Sverige har medført flere negative konsekvenser for brukerne. En av disse er at modellen inngår i en prosess som truer den generelle ordningen, og åpner for en todelt eldreomsorg. Det vil si et system med flere eller bedre tjenester for dem som har råd, og et avskallet basistilbud for alle andre. De som ikke er fornøyd med et minimumspreget vedtak om praktisk bistand, oppmuntres til å kjøpe tilleggstjenester utover den offentlig finansierte hjelpen. Disse tilleggstjenestene utgjør tjenester som egentlig kan bevilges til alle i tråd med svensk lovgivning.
  
Kundvalsmodellens tilbud om tilleggstjenester medfører at brukerne oppfatter at disse tjenestene ikke tilhører kommunens ansvar. Den offentlige eldreomsorgen blir dermed plattform for markedsføring av private firmaers tilleggstjenester. Mye tid og penger går med til å administrere en valgfrihet som sannsynligvis passer en liten andel brukere, men som kan innebære dårligere tilbud for betydelig større grupper. NSF er bekymret for slike konsekvenser av brukervalgsmodellen. Brukernes private økonomi skal etter vårt syn ikke være avgjørende for hvilke tjenester som ytes.

 

Kvaliteten på fordelingen av offentlige ressurser burde vært evaluert grundig, jf. vårt innspill til byrådsavdelingen i forbindelse med arbeidet med kravspesifikasjonen til evalueringsprosjektet (vedlegg 2).

 NSF, Oslo mener at evaluering av kvalitetsaspektet i hjemmetjenesten som følge av brukervalgsprosjektet burde vært gjort grundigere. Evalueringen av prøveprosjektet med brukervalgsmodellen gir ikke godt nok svar på hvilke kvalitetsmessige konsekvenser dette får. Grunnlaget for å bestemme om modellen bør utvides til å gjelde alle bydeler og hjemmesykepleien er derfor ikke til stede. 

3. Brukerne som kunder


NSF, Oslo mener at antallet brukere av privat leverandør fortsatt er for lavt til at man kan trekke bastante slutninger. Når eldre får hjelp fra det offentlige er årsaken sviktende helse, og de er takknemmelige for å få hjelp. Når de så gjennom vedtaket om hjelp blir oppfordret til å velge utfører, kunne man forvente at alle gjorde et aktivt valg.

I Sverige har man mer erfaring med brukervalg enn i Norge. Det er derfor nyttig å holde deres erfaringer opp mot Oslos forsøksprosjekt. Näfver m.fl (2004) og Hjalmarson/Norman (2004) har gjennom studier av brukervalgsmodellen i Sverige dokumentert at brukerne synes det er positivt å kunne gjøre et valg, men at det er vanskelig å velge alternativ. Mange er ikke i stand til å velge. De som velger selv har gjennom informasjonsbrosjyrene ikke nok grunnlag for å velge, og valget av utfører er derfor ikke rasjonelt. Forskningen viser videre at heller enn å velge utfører, ønsker mottagerne av hjemmehjelp å velge innhold i tjenesten samt personene som skal utføre denne. Svært få velger å bytte utfører hvis de er misfornøyde. Blant de som bytter utfører har en del vært tvunget til det fordi utfører er slått konkurs. Den svenske forskningen viser at mange av de eldre mottagerne av omsorgstjenester, ikke kan foreta et reelt valg slik at brukervalgsmodellen fungerer etter intensjonene. 

Fra hjemmesykepleien i bydel Nordstrand er vi gjort kjent med at det kun er et lite antall tjenestemottakere som mottar hjemmesykepleie i kombinasjon med hjemmehjelp fra privat utfører. Utfordringer knyttet til kommunikasjon, koordinering av tjenester, kvalitet og økonomi med to forskjellige utførere er derfor ikke tilstrekkelig kjent på nåværende tidspunkt. I hjemmesykepleien opplever NSFs medlemmer og tillitsvalgte at det mangler arenaer og anledninger til å utveksle erfaringer samt å kunne komme med synspunkter på brukervalgsmodellen.

 

4. ”Marked” for hjemmehjelp


NSF, Oslo mener at forsøket med brukervalg ikke medfører at kommunale og private utførere  opererer under like forutsetninger. Private får tilby tilleggstjenester og kommunen har ansvaret for de tyngste tjenestemottakerne. Tillitsvalgte og medlemmer i hjemmesykepleien i bydel Nordstrand har et klart inntrykk av at det kun er de ”friskeste eldre” som gjør et aktivt valg, og at de mest ressurskrevende tjenestemottakerne ivaretas av kommunale tjenester. Blant de som gjør et valg, velger de mest hjelpetrengende brukerne kommunen som utfører i følge evalueringsrapporten. Dermed utsettes det kommunale tjenesteapparatet for større utfordringer med hensyn til å levere samme kvalitet og økonomiske resultat som private tilbydere.

Forskning viser at pleie- og omsorgstjenester ikke kan fungere som marked i tradisjonell forstand, og at fordeler som en ellers ville kunne trekke av markedsmodellen derfor ikke er tilstede. (Bla Rønning (2003) og Støstad (2004)).

I Sverige kan private tilbydere nekte å ta oppdrag hvis de har kapasitetsmangel, noe kommunen selv ikke kan. Overkapasitet hos private leverandører som er nødvendig for at reelle valg skal være til stede, finnes følgelig ikke. I Oslos forsøksprosjekt har man erfaring med at et mindre firma har måttet trekke seg. I løpet av prosjektperioden har to private firmaer blitt dominerende. Vi regner med at noen av de fire små gjenværende private leverandørene kan bli tvunget til å trekke seg på grunn av for dårlig inntjening. En kan også se for seg et scenario i Oslo hvor private leverandører ikke har kapasitet til å ta ulike oppdrag. Kommunens tjenesteapparatet kan etter en slik utvikling på kort varsel bli tvunget til å gå inn og overta tjenestemottakere som har fått vedtak om hjemmehjelp. Vi kan heller ikke se at evalueringen har vurdert hvorvidt det vil være en overkapasitet hos private utførere hvis brukervalg iverksettes som en permanent ordning. Hvis forutsetningen om overkapasitet ikke oppfylles vil reell valgfrihet ikke kunne nåes.

 

5. Administrative og økonomiske utfordringer


Evalueringen viser at det er økt administrativ ressursbruk i kommunen som følge av prøveprosjektet. Økte transaksjonskostnader er også dokumentert gjennom forskning. Dette innebærer at kommunens ressurser i større grad enn før brukes til adminstrative funksjoner framfor  direkte tjenesteyting til byens borgere. 

Evalueringen av prøveprosjektet i Oslo og en del av forskningen viser at det er vanskelig å trekke konklusjoner i forhold til om hjemmehjelpstjeneste er mer kostnadseffektivt når den drives som brukervalgsmodell. Nyere forskning fra Sverige er kunngjort i rapporten ”Konkurrensutsätningen innom äldreomsorgen”, Näfver m.fl (2004). Rapporten offentliggjør en studie av offentlig statistikk der kostnadsutviklingen innenfor eldreomsorgen mellom kommuner med stor og liten grad av eldreomsorg i privat regi er sammenliknet. Tilsvarende studie er ikke gjort tidligere. Sammenlikningen viser at kostnadene økte mer i kommuner med høy andel virksomhet i privat regi enn dem med lav eller ingen. Kostnadsnivået generelt er også høyt i kommuner med større andel av eldreomsorgen i privat regi enn kommuner der eldreomsorg i hovedsak drives i offentlig regi.

 

Konklusjon


Mange av resultatene fra nyere forskning som omhandler brukervalgsordningen og annen konkurranseutsetting av pleie- og omsorgstjenestene underbygger NSFs syn på at pleie- og omsorgstjenester ikke er egnet til konkurranseutsetting. Dette understøttes delvis av evalueringen av prøveprosjektet med brukervalgsmodellen. Forskningsbasert kunnskap på området er nødvendig som supplement til evalueringsrapporten før det fattes vedtak om videreføring av brukervalgsmodellen. NSF, Oslo mener det er en fordel å benytte faglig kompetanse som beslutningsgrunnlag framfor kun politisk ideologi.

Med vennlig hilsen

NORSK SYKEPLEIERFORBUND
OSLO

 

Eli Gunhild By

Hans Arne Pettersen

fylkesleder

fagkonsulent

 

Vedlegg 1: Nyere forskningsresultater og publikasjoner.


 Evaluering av prøveprosjekt med brukervalgsmodellen i hjemmetjenesten i Oslo kommune

Nyere forskningsresultater og publikasjoner

 

Busch, Tor og Vanebo, Jan Ole:”Bestiller-utfører modellen, utfordringer og problemområder” (2001).

Rapport skrevet på oppdrag fra Arbeids- og Administrasjonsdepartementet. Forfatterne beskriver hvordan bestiller-utførermodellen (BUM) er en sentral del av New Public Management. BUM bygger ikke kun på prinsipper for organisering og ledelse, men setter også økonomi og marked i fokus. For å kunne innføre BUM må det etableres markeder innenfor offentlig virksomhet. Slike markeder karakteriseres som kvasimarkeder, et forsøk på å etterligne reelle markeder. Busch og Vanebo viser til at det er en del viktige dimensjoner en bør være oppmerksomme på ved implementeringen av BUM. Hvorvidt ordningen vil fungere er avhengig både av utforming og prosesser under innføringen.

 

Eilertsen, Roar og Bjerke, Paul: ”Privatisering  - en kritikk”. Defacto 2004.

Boken tar utgangspunkt i at diskusjonen om markedsretting av offentlig sektor er et av vår tids viktigste politiske og ideologiske spørsmål. Den dreier seg blant annet om spørsmålet om samfunnsutviklingen skal styres gjennom politiske vedtak i demokratisk valgte organer, eller om den skal styres av såkalte markedskrefter der de som har mest penger alltid har mest rett.

 

Boka diskuterer NHOs offensiv med bakgrunn i at det finnes mye penger i det nordiske ”helsemarked”, anslagsvis mellom 400 og 500 milliarder kroner i året. Disse pengene er fristende bytte for privat kapital. Boken omhandler både internasjonal storkapitals negative effekter på kommuners ressurser, og følgen av konkurranseutsetting i enkelte virksomheter. Boka beskriver også hvordan regjeringen strammer inn kommuneøkonomien slik at det blir stadig vanskeligere å få hjemmehjelp. De som får hjelp får færrest mulig timer, og når systemet går rundt er det fordi de ansatte i omsorgstjenestene strekker seg lengre enn langt.

 

Boka er som tittelen viser, gjennomgående kritisk til konkurranseutsetting generelt, men omhandler også brukervalg i hjemmetjenesten. Det vises blant annet til Nacka kommune i Sverige hvor en fersk evaluering av brukervalgsmodellen viser at leverandørene gjerne konkurrerer om å få de mest lønnsomme brukerne, men vegrer seg mot å ta ansvar for de som oppfattes som besværlige, har små hjelpebehov eller bor avsides.

 From, Johan mfl.: ”Hvor moderne? Konkurranseutsetting i offentlig sektor”. Abstrakt forlag 2003: Boka bygger på et prosjekt gjennomført ved Handelshøyskolen BI. Boka gjennomgår og drøfter ulike aspekter ved konkurranseutsetting. Den kan oppsummeres med at konkurranseutsetting endrer lite. Ansattes kompetanse utnyttes ikke bedre, og politikerne får verken mer eller mindre kontroll med kvaliteten. Det anbefales imidlertid at kommunene bruker mer tid og ressurser på de kommunale omstillingsprosessene.  Gustafsson, Rolf Å og Szebehely, Marta:”Vad kunden inte vet om äldreomsorgens kundevalsmodell”. Artikkel publisert i ”Äldre i centrum”, nr. 3/2003.


I likhet med resten av ”reformpakken” New Public Management, er konsekvensene av brukervalg på kort og lengre sikt, ikke godt nok kjent i følge artikkelen. Omstillingene gjennomføres i rask takt, uten systematisk forskning og oppfølging.

Etter et år med ordningen i Stockholm har utførere blitt omorganisert, kjøpt opp av andre og noen har blitt nedlagt. Brukeren kan derfor ikke vite hvor lenge den enheten vedkommende har valgt finnes igjen i markedet. Kontinuiteten påvirkes også av usikre ansettelsesforhold for ansatte. Forfatterne er tvilende til at firmaer tør ansette fast personale når det må tas hensyn til at brukerne på kort varsel kan velge et annet selskap.

 

Det offentlige tjenesteapparatet brukes nå som markedsføringsorgan for private firmaers tilleggstjenester. De som ikke er fornøyd med innholdet i vedtak om praktisk bistand oppmuntres til å utvide den offentlige finansierte hjelpen ved tilleggstjenester. Kundevalgsmodellen inngår derfor i en prosess som truer den generelle ordningen, og åpner for en todelt eldreomsorg. Dvs. et system med flere eller bedre tjenester for dem som har råd, og et avskallet basistilbud for alle andre.

 

Hjalmarsson, Ingrid: ”Kundeval – en reform søker sin form”. Äldrecentrum Rapport 2003:4.

Rapport fra studie som ble utført høsten 2002 i Stockholm etter at de første ”barnesykdommer” med brukervalg i hjemmetjenesten var over. Brukervalg i hjemmetjenesten ble innført ved årsskiftet 2001/2002. Personalet oppfatter at det er vanskelig for brukerne å velge utfører, de vil ikke kun ha informasjon om de ulike utførerne, men også råd og anbefalinger. Mange brukere er for syke til å kunne gjøre valg selv.

 

Flere utførere (private firmaer) har hatt problem med å få dekket utgifter (bla. reisetider), og har derfor redusert det geografiske området de arbeider i. Brukerne i sentrale deler av Stockholm har flere enheter å velge mellom enn de som bor i ytterområdene. Det stilles spørsmål ved muligheten til å gi brukerne kontinuitet fordi det tillates at utfører anvender underentreprenør, og firmaene har bare ett årige avtaler med Stockholm stad.

 

Hjalmarsson, Ingrid og Norman, Eva: ”Att välja hemtjänst”. Rapport fra Stockholms Läns Äldrecentrum for Socialstyrelsen. 2004.

Rapporten bygger på en studie som blant annet utredet pensjonistenes kjennskap og erfaringer med å velge utfører samt å bytte utfører i hjemmetjenesten.

Studien viser at en tredjedel av de intervjuede befant seg i en situasjon der de ikke kunne velge på egen hånd. De fleste satt pris på at de kunne velge, men syntes det var vanskelig å gjøre et valg. Usikkerhetsfaktorer i forbindelse med bytte av utfører, og den store betydningen hjemmetjenesten har for hverdagslivet gjør det vanskelig å klage og bytte utfører. 

 Laudal,T., Leknes, E., Hauge, J.: ”Friere brukervalg og lokaldemokratiet”. Rapport 2003/110, Rogalandsforskning.

I rapporten stilles det spørsmål ved om friere brukervalg kan erstatte eller overflødiggjøre andre former for demokratiske ordninger. Modellen bygger på at bruker skal shoppe utfører, og si opp avtale med 14 dagers varsel hvis en er misfornøyd. Det stilles derfor spørsmål ved hva som da er vitsen med brukerundersøkelser, brukerpanel, eller åpne møter der tjenestetilbudet drøftes. Hvis brukervalg fører til at slike tiltak tas i bruk i mindre grad, bidrar dette trolig til at demokratiet svekkes. Forfatterne framholder at frie brukervalg fanger opp tjenesteytingsaspektet med offentlig virksomhet, men i mindre grad hvordan det skal prioriteres mellom ulike brukerinteresser og behov.

Näfver, Hans m.fl.: ”Konkurrensutsätningen innom äldreomsorgen”. Rapport fra Socialstyrelsen. 2004. 

Socialstyrelsen gir gjennom denne rapporten svar på et oppdrag fra regjeringen om å studere konkurrensutsetting i eldreomsorgen i Sverige. Rapporten konkluderer med at det fortsatt finnes for lite kunnskap om konsekvensene av konkurranseutsetting av eldeomsorgen. Det trekkes imidlertid noen erfaringer blant annet innenfor både kvalitet og økonomi. Brukerne opplever at kvaliteten i privat utført eldreomsorg skiller seg lite fra den kommunen driver. Det er imidlertid ikke hvem som er utfører som avgjør hva brukerne synes om kvaliteten. Dette er blant annet faktorer som kontinuitet, samt mulighete til å påvirke hjelpens innhold og måte å bli utført på.

 

Rapporten offentligjør en studie av sammenlikning av kostnadsutviklingen innenfor eldreomsorgen mellom kommuner med stor og liten grad av eldreomsorg i privat regi. Tilsvarende studie er ikke gjort tidligere. Sammenligningen viser at kostnadene økte  

mer i kommuner med høyere andel virksomhet i privat regi enn dem med lav eller ingen. Kostnadsnivået generelt ligger også høyere i kommuner med høy andel av eldreomsorg i privat regi enn kommuner hvor eldreomsorg i hovedsak drives i offentlig regi.

 

Rønning, Rolf: ”Når omsorg blir en vare”. Forskningsrapport 111/2003, Høgskolen i Lillehammer.

Dette er sluttrapporten fra et prosjekt som har hatt som mål å drøfte om det er sammenheng mellom måten å organisere hjemmetjeneste på, og opplevde brukerkvaliteten. Seks kommuner deltok i undersøkelsen, to konkurranseutsatte, to modellkommuner og to tradisjonelt organiserte kommuner. Opplevde kvalitet er klart best i de tradisjonelt organiserte kommunene. Dette forklares med at i de tradisjonelle kommunene prøver ansatte i større grad å la brukerne bestemme innholdet i hjelpen innen de gitte tidsrammene.

 

Både konkurranseutsatte og modellkommunene ser ut til å være dominert av kostnadseffektivisering, noe som også kommer til syne i samhandlingen mellom brukere og hjelpere. Dette symboliseres ved at de ansatte i omgangen med brukerne forsøker å begrense hjelpen til det som er bestemt i instruksen.

 

Prosjektet viser til at frie brukervalg er en problematisk modell som bygger på markedsmekanismer. Brukerne skal velge fritt mellom konkurrerende tilbydere. Men kostnadene og rammene er bestemt av kommunen som skal refundere utgiftene. Markedsmodellen forutsetter at pris fastsettes av tilbud og etterspørsel, der begge parter er i stand til å vurdere ”varens” kvalitet. I frie brukervalg fungerer ikke markedet fordi prisforhandlingene foregår mellom kommunen og leverandørene, mens det er brukerne som opplever kvaliteten. 

 Seip, Didrik: ”Konkurranse på norsk. Norsk konkurransepolitikk 1990 – 2003. Rapportserien nr. 69, juni 2003.Dette er en av rapportene fra makt- og demokratiutredningen. Konklusjonen i rapporten er at norsk konkurransepolitikk ikke fungerer etter hensikten, og har vært mislykket. Dessuten mangler kunnskap om konkurranseutsetting på alle plan, og den demokratiske kontrollen er svekket. 

Støstad, Jan-Erik: ”Velferd til salgs”. Forlaget Aktuell 2004. 

Boken behandler viktige spørsmål grundigere og langt mer seriøst enn det som har vært vanlig innenfor dette området. Samfunnsøkonomen Støstad mener at velferdstjenester ikke bør overlates markedet, men at stat, kommuner og ideelle organisasjoner bør ha ansvaret for dem. Verken tradisjonell eller nyere økonomisk teori kan begrunne bruk av frikonkurransemarkeder for velferdstjenester. Tvert i mot viser spesielt nyere økonomisk teori at det lett kan føre galt av sted å tre et frikonkurransemarked ned over velferdstjenestene.

 

Støstad hevder at oppfatningen om bruk av markedsreformer for velferdstjenester i internasjonale miljøer som Verdensbanken, Det internasjonale pengefond og OECD er at det ikke finnes fasitsvar på området. Det er videre en utvikling i retning av at det offentliges rolle anerkjennes der en markedsliberalistisk innstilling til produksjon av velferdstjenester tidligere var rådende. Støstad er også grundig i behandlingen av effektivitet og brukertilpasning som følge av ”mer marked” for velferdstjenster. Han mener at ”pengene følger brukeren” medfører et kvasimarked. Prismekanismen er suspendert og de vanlige gode virkningene av markeder som vi ser for produkter faller bort. Dessuten vil ”pengene følger brukeren” bety privat markedsmakt, med fare for et redusert og ensidig tilbud og økte kostnader.  

Vabø, Mia: ”Kvalitetsstyring og kvalitetsstrev. Nye styringsambisjoner i hjemmetjenesten”. NOVA Rapport 18/2002.

Vabø framholder at det nesten er umulig å lage spesifikasjoner og kriterier for kontroll av kvalitet i omsorgstjenestene. Kvalitet på omsorg er personavhengig og situasjonsbetinget og derfor vanskelig å standardisere. Skal man konkurranseutsette, er det helt vesentlig å kunne definere og kontrollere kvaliteten på arbeidet som gjøres. Da det er så komplisert å måle kvalitet på omsorg, kan man stille spørsmål ved hvorvidt det er noe særlig å vinne på denne typen driftsform. I boken mener Vabø videre at skattebetalernes penger kan brukes på en bedre måte enn ved konkurranseutsetting.

Vedlegg 2: Evaluering av brukervalg.

 

Evaluering av brukervalg

  

Det er i utgangspunktet positivt at evalueringen skal gjøres av et forskningsmiljø. Vi har imidlertid fått opplysninger om at forskningsmiljøene har ulik oppfatning av konkurranseutsetting. Valget av forskningsinstitutt vil derfor kunne være med på å prege om evalueringen blir positiv eller negativ til brukervalgsmodellen. KRDs valg av ”Samfunns- og næringslivisforskning AS” (SNF) som samarbeidspartner i f.h.t nettverkssamarbeidet ”Friere brukervalg”, gir evalueringsarbeidet en retning mot Norges handelshøyskole og markedsøkonomisk tenkning. Dette gir grunnlag for å tenke at evalueringen av brukervalg av denne grunn lettere kan få en positiv reting.

Det er positivt at det vil bli lagt vekt på å innhente erfaringer gjennom å utføre også kvalitative studier som inkluderer sentrale aktører (brukerne selv, deres pårørende, ansatte, organisasonene, representanter for ulike nivå både på utfører og bestillersiden) i prosessen.

 

Evalueringen av brukervalg bør innebefatte hele prosessen som kommunehelsetjenesten har vært gjennom for å kunne konkuranseutsette pleie- og omsorgstjenester. Organisering med bestiller- og utførerenhet har vært nødvendig for å kunne få til konkurranseutsetting innenfor sektoren. Denne prosessen utgjør således forarbeidet for etableringen av brukervalgsmodellen, og bla kvalitetsmessige og økonomiske vurderinger i denne sammenheng bør også inngå i evalueringen.

 

Kommentarer til noen av punktene i foreløpig opplegg for evaluering av brukervalgsmodellen



 1.      Utredningsfase

Politikere også fra sentralt hold bør intervjues.

Andre som bør delta er brukerorganisasjoner/interessorganisasjoner.         

 2.      Organisastorisk tilrettelegging

Her må også opprettingen av bestiller- og utførerenhet inngå.

Det bør også evalueres hvordan tilpasningen mot færre brukere gjennom bla ledigholdelse av stillinger har påviket det kommunal tjenesteapparatet?

 4.      Underveis evaluering

En kontinuerlig evaluering av kvaliteten med tjenesten bør inngå, og bør inngå som eget punkt under dette punktet.

 5.      Kvalitet i tjenesten

Utgangspunktet for å evaluere kvalitet i hjemmetjenesten må være en forståelse for at en god omsorgstjeneste må være fleksibel og kunne fange opp brukernes skiftende behov. Dernest en forståelse for at  hjelpebehov ikke er stabile og lette å forhåndsdefinere slik at tjenesten kan standardiseres gjennom vedtak gjort etter et hjemmebesøk. Våre erfaringer er og forskning viser at brukerne ønsker og har behov for tjenester som er fleksible, og som tar høyde for skiftende helse og uforutsigbare hjelpebehov. Det er altså komplisert å definere hvilke kriterier en skal evaluere kvalitet etter.

Grunnleggende i kvalitetsevalueringen er også at det ikke bare er brukerne selv som skal intervjues i f.h.t kvalitet, men også deres pårørende, ansatte fra både bestiller- og utførersiden samt representanter fra organisasonene og arbeidsgiver- og eiersiden.    

Kvalitetsforskriften og Oslo kommunes bystyrevedtak 326/98 og byrådssak 58/98  som er styrende i f.h.t kvalitetskrav for kommunens pleie- og omsorgstjenester, samt alle andre myndighetskrav som er styrende i fht kvalitet i hjemmehjelpsordningen, må ligge til grunn for evalueringsopplegget av brukervalg.

 

Det blir viktig å evaluere den fordelingsmessige kvaliteten. Medfører brukervalgsmodellen at de svakeste (de virkelige hjelpeløse som ikke krever det de har behov for) taper velferdsgoder på bekostning av de mest ressurssterke (som kanskje lever godt i et stort utvalg av tilleggstjenester)?

Dernest må den personelmessige kontinuiteten evalueres. Har denne blitt dårligere som følge av etableringen av brukervalgsmodellen? Et annet viktig område som må evalueres under kvalitet er hvordan brukervalgsmodellen fungerer i f.h.t å dekke uforutsatte behov (ikke kontraktsfestede behov). Hvordan håndterer f.eks de ulike ”utførerne”  hjemmehjelpsbrukere som trenger hjelp til å skaffe ved, eller kjøpe og innstallere ny ovn? Dette bør da evalueres i f.h.t hvordan den tradisjonelle kommunale måten å organisere tjenesten på ville ha løst den samme utfordringen

 

Noen andre forhold som også bør inngå i kvalitetsevalueringen er:

 

På hvilken måte kan omsorg spesifiseres og kontraktsfestes slik at det blir mulig å måle kvalitet på tradisjonelt vis?

Opplever brukerne at de får tilstrekkelig hjelp?

Kan brukervalgsmodellen ivareta brukernes ustabile og skiftende behov for hjelp?             

6.      Pris/kostnader:

Her bør alle administrative kostnader tas med i vurderingen fra det tidspunktet prosessen startet (oppretting av bestiller- og utførerenhet).

  

Dette er en foreløpig tilbakemelding fra UHO, jmf. mail av 12.05.03, som det ikke har vært mulig å behandle i organisasjonen p.g.a kort tilbakemeldingsfrist. UHO ønsker å delta i utarbeidingen av det endelige opplegget for evaluering av brukervalg før dette sendes ut til konkurranse i forskninggsmiljøene. Vi ber da om lengre tid til interne drøftinger og saksbehandling.

  

22.05.03

Hans Arne Pettersen

   

Legg til kommentar