Brukervalg og valgfrihet

Vad kunden inte vet om kundval

Det har aldrig funnits några hinder mot att köpa privat äldreomsorg och betala helt ur egen ficka. Det nya med kundvalsmodellen är att den offentligt finansierade äldreomsorgen – som alla har tillgång till oberoende av plånboken storlek – nu också bildar plattform för marknadsföring av privata företags tilläggstjänster. Den som inte är nöjd med den beviljade hjälpens omfattning eller kvalitet uppmuntras att med tilläggstjänster ”toppa upp” den offentligt finansierade hjälpen. Kundvalsmodellen är därmed en del av en process som hotar den generella modellen och öppnar för en skiktad äldreomsorg – ett system med fler eller bättre tjänster för den som har råd och ett avskalat basutbud för alla andra. Mycket tid och pengar går åt att administrera en valmöjlighet som sannolikt uppskattas av en liten del av hjälptagarna, men som kan innebära försämringar för betydligt större grupper, skriver de svenske forskerne Rolf Å Gustafsson & Marta Szebehely.

Rolf Å Gustafsson & Marta Szebehely:

Vad kunden inte vet om kundval

 

Publicerad i Äldre i Centrum, Nr 3/2003, sid 32-33

 

I jämförelse med de flesta andra länder har de nordiska ländernas välfärdssystem vanligen betraktats som ett eftersträvansvärt ideal. Internationell forskning brukar peka på den omfattande kommunala hemtjänsten som ”typiskt nordisk” och betona att den uppskattas och används av både rik och fattig; en viktig del av vad man brukar kalla den nordiska generella välfärdsmodellen.


Sedan drygt ett decennium pågår dock en stegvis omstrukturering av denna modell. Nyckelorden är kostnadsminimering, ekonomistyrning, entreprenadisering och valfrihet. Ett nytt inslag i denna förändringsvåg ”från planekonomi och politik till marknad och valfrihet” är kundvalsmodeller.

I likhet med övriga delar av det reformpaket som brukar betecknas “New Public Management” är konsekvenserna på kortare och längre sikt inte kända. Förändringarna har genomförts i rask takt, utan systematisk forskning och uppföljning.

Kundval i ett tiotal kommuner

Inom svensk äldreomsorg har kundval prövats i ett tiotal kommuner och infördes i Stockholm januari 2002. Modellen innebär att den äldre, som av kommunens biståndsbedömare har bedömts vara i behov av hemtjänst, själv får välja mellan att få hjälpen utförd av kommunen eller av någon av de privata utförare som är verksamma i den aktuella stadsdelen. (I ett par områden finns inte längre kommunen som alternativ; valet står där enbart mellan olika privata aktörer).


Ordet kundval har ett inbyggt positivt budskap. För den som utnämns till ”kund” är det lätt att ta till sig budskapet att ”kunden alltid har rätt”. Vi hävdar dock att det finns många hittills ouppmärksammade risker med kundvalsmodellen.


I Stockholms kundvalsmodell presenterar de konkurrerande företagen sin verksamhet i reklambroschyrer på samma sätt som andra företag presenterar sina varor. Tanken är att kunden – som på alla marknader – ska välja den tjänst eller vara hon har en preferens för. Så till exempel lovar Attendo Care AB att ”erbjuda omsorg och service av hög kvalitet”, Svensk Äldreomsorg AB har som ”ambition att anpassa insatserna efter varje individs levnadsvanor, förutsättningar, behov och önskemål”. CarePartner AB (fd ISS CarePartner) har som vision att ”ge vård och omsorg utifrån den enskildes unika behov”.

 

Information lika utformad

Frågan är om dessa presentationer säger mycket mer om säljarens avsikter och tjänstens kvalitet än den information som finns i en ordinär tandkrämsreklam. En av de få utvärderingar som gjorts av Stockholms kundvalsmodell visar att de äldre inte oväntat tyckte att det var svårt att välja: ”Informationsbladen är så lika utformade”.


När företagens verksamhet presenteras för aktieägarna uttrycks visionerna lite annorlunda. Enligt ISS CarePartners hemsida (april 2003) är företagets främsta vision att ”vara lönsamma och marknadsledande”. Carema, som äger Svensk Äldreomsorg AB, talar i sin verksamhets­berättelse om ”kvalitativ och lönsam äldreomsorg”. Att lönsamhet är ett centralt motiv för ett aktiebolag är självklart, däremot finns det anledning att fundera på vad som händer när lönsamhetskravet krockar med de löften och visioner som företagen presenterar för kunderna.


Den första utvärderingen av Stockholms kundvalsmodell, där äldre människor själva har tillfrågats om sina erfarenheter av kundval, visar att de flesta äldre med måttliga hjälpbehov i princip positiva till rätten att välja. Men de betonar att det viktigaste valet inte gäller vilken organisation som utför hjälpen, utan vilken person som kommer in i deras hem, vid vilka tidpunkter och vilka uppgifter som utförs. De flesta äldre som får hemtjänst har dock inte måttliga hjälpbehov. Deras hjälpbehov aktualiseras ofta i samband med en sjukhusvistelse, kanske efter en stroke som dramatiskt har förändrat deras liv. Som det uttrycks i utvärderingen: ”Det är inte en köpvillig kund på en hemtjänstmarknad, som biståndsbedömaren oftast möter, utan en person som sakta behöver vänja sg vid och acceptera att livet blivit annorlunda.” Att då bläddra i färgglada broschyrer och tvingas välja utförare kan kännas oöverstigligt.

Små enheter sårbara

Vid ingången av år 2003 fanns det 36 privata företag som träffat ett ettårigt avtal med Stockholms stad om att erbjuda hemtjänst. De minsta utförarenheterna har färre än fem hjälptagare, de största har upp emot 600. Givetvis är små enheter särskilt sårbara, sannolikheten att en utförare med bara fem ärenden på längre sikt är kvar på marknaden är mycket liten. Under det första verksamhetsåret har företag ombildats och köpts upp av andra företag, några har lagt ner sin verksamhet och flera har minskat sina geografiska områden. Kunden kan därför inte veta hur länge den enhet som hon valt finns kvar på marknaden.


Detta innebär naturligtvis ett hot mot den personliga kontinuitet mellan hjälptagare och omsorgspersonal som en samstämmig forskning understrukit vikten av. Kontinuiteten påverkas också av att kundvalsmodeller sannolikt leder till osäkrare anställningsformer för personalen. Vilket vårdföretag vågar anställa fast personal, när ledningen måste bygga upp en beredskap för att “kunderna” mer eller mindre på stunden kan välja ett annat företag?

I Stockholms kundvalsmodell får de privata utförarna (men inte kommunen) erbjuda sk tilläggstjänster. Dessa tjänster erbjuds utan biståndsbedömning och den äldre betalar den fulla kostnaden ur egen ficka. Några exempel på tilläggstjänster som presenteras på kommunens hemsida är ”varuinköp”, ”promenader”, ”post- och bankärenden” och ”tjänster för en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra”.

 

Tilläggstjänster kan beviljas enligt SoL

Enligt socialtjänstlagen är det kommunens skyldighet att bedöma den enskildes hjälpbehov, och om behoven inte kan tillgodoses på annat sätt är kommunen skyldig att träda in. Trots att det är helt uppenbart att de tilläggstjänster som erbjuds mycket väl kan beviljas enligt socialtjänstlagen, ger erbjudandet intrycket att sådan hjälp inte tillhör kommunens ansvar.


Gränsen mellan offentligt finansierad äldreomsorg för alla och individuellt köpta ”tilläggstjänster” för den som vill och kan betala, bestäms ytterst av kommunfullmäktige. När kommunpolitikerna inte kan eller vill höja skatten, erbjuder modellen därför en teknisk lösning på ett egentligen demokratiskt gränsdragningsproblem. Genom kundvalsmodellen kan det te det sig naturligt att ”lägga till” tjänster, trots att detta egentligen är tjänster som dragits från den offentliga finansieringen.


En rad studier har visat att nordiska äldre vill att äldreomsorgen ska bedrivas i offentlig regi. De vill också att verksamheten ska finansieras genom skattemedel. Den nordiska modellen har fortfarande ett starkt stöd. De allra flesta vill att de som behöver och önskar hjälp – även de som inte har råd – ska ha rätt till lika god omsorg.

 

Bidrar till marknadsföring

Det har aldrig funnits några hinder mot att köpa privat äldreomsorg och betala helt ur egen ficka. Det nya med kundvalsmodellen är att den offentligt finansierade äldreomsorgen – som alla har tillgång till oberoende av plånboken storlek – nu också bildar plattform för marknadsföring av privata företags tilläggstjänster.


Den som inte är nöjd med den beviljade hjälpens omfattning eller kvalitet uppmuntras att med tilläggstjänster ”toppa upp” den offentligt finansierade hjälpen. Kundvalsmodellen är därmed en del av en process som hotar den generella modellen och öppnar för en skiktad äldreomsorg – ett system med fler eller bättre tjänster för den som har råd och ett avskalat basutbud för alla andra.


Mycket tid och pengar går åt att administrera en valmöjlighet som sannolikt uppskattas av en liten del av hjälptagarna, men som kan innebära försämringar för betydligt större grupper.


Referens

Kundval – en reform som söker sin form, av Ingrid Hjalmarsson, Äldrecentrum Rapport 2003:4. Se vidare www.aldrecentrum.


Legg til kommentar