Brukervalg og valgfrihet

Når hjemmehjelpsbrukerne sendes ut for å shoppe tjenester

Det er galt å betrakte syke og demente mennesker som suverene konsumenter med evne til å ivareta sine interesser i et konkurranseutsatt marked på samme vis som ressurssterke 30-åringer kan ivareta sine interesser ved kjøp av hvitevarer og biler. Å være forbruker med krav og rettigheter er en krevende rolle, skriver bystyremedlem for SV i Oslo, Ivar Johansen, i denne artikkelen i bladet Sykepleien. Han kommenterer forslag om sjekk- og kundevalgsmodeller i kommunenes hjemmetjenester.


Når hjemmehjelpsbrukerne sendes ut for å shoppe tjenester
Av Ivar Johansen, bystyremedlem i Oslo for SV
  Det er galt å betrakte syke og demente mennesker som suverene konsumenter med evne til å ivareta sine interesser i et konkurranseutsatt marked på samme vis som ressurssterke 30-åringer kan ivareta sine interesser ved kjøp av hvitevarer og biler. Å være forbruker med krav og rettigheter er en krevende rolle, skriver bystyremedlem for SV i Oslo, Ivar Johansen, i denne artikkelen. Han kommenterer forslag om sjekk- og kundevalgsmodeller i kommunenes hjemmetjenester. 

  ”Kommunens tjenestetilbud blir bedre tilpasset innbyggernes og brukernes behov.” Formuleringene er kjente, og brukes i dag rundt omkring i de fleste av landets kommuner. Ikke minst brukes det som begrunnelse for forsøk med konkurranseutsetting, privatisering, valgfrihet og brukervalg. Og en organisering av kommuner og fylkeskommuner basert på konsernmodellen.
Det innebærer at en først og fremst ser på innbyggeren som forbruker og kunde. En kunde som selv må ta ansvar for å holde seg orientert om tilbud, kvalitet og priser. Kommunen utstyrer oss med en ”sjekk”, og vi blir sendt ut for å shoppe helsetjenester. Men lokaldemokratiet kan ikke fungere dersom innbyggerne bare er forbrukere. De må også være borgere. Innbyggerne må ikke se på sitt forhold til kommunen utelukkende ut fra hva de selv har behov for, men også ut fra hva som er best når en tar hensyn også til andres interesser. Det er derfor god grunn til å støtte helseminister Dagfinn Høybråten når han advarer mot at det i for stor grad åpnes for bruk av etterspørselsteknikker og private tilbud som «kan kanalisere tjenester og arbeidskraft bort fra de behov og den etterspørsel som må dekkes for at den norske likhetsideologien skal ivaretas».
Endringer og forsøksprosjekter innenfor helse- og sosialsektoren må ta utgangspunkt i den kunnskap en har om hvem som er brukerne av tjenestene, deres helsetilstand og deres uttalte behov. Og ikke minst er det viktig å legge til grunn at mange er så syke at de ikke er i stand til å agere som kunder i en markedsmodell.

Det siste som er lansert i rekken av privatisering og konkurranseutsettingsprosjekter i helse- og sosialsektoren er såkalt brukervalg. Brukervalg vil i mange sammenhenger være velegnet for å gi innbyggerne større direkte innflytelse. Innen noen tjenester er dette egnet, mens det i andre tjenester vil være mer problematisk utfra brukernes eller tjenestens karakter. Hvilket deltjenester som er egnet må være gjenstand for en konkret vurdering. SV har for eksempel i Oslo bystyre tatt initiativ for å innføre brukervalg, på tvers av bydelsgrensene, innenfor barnehagesektoren.

De første forsøkene her i landet på brukervalg kommer innenfor hjemmetjenestene i Bærum og Oslo. Kommunen skal – gjennom konkurranseutsetting – sikre at det er antall tilbydere tilgjengelig på markedet, utstyre alle som har fått vedtak om hjemmetjenester med betalingsmiddelet (en sjekk), og så får de syke og hjelpetrengende selv gå ut å velge hvilken leverandør de vil ha. Det kan høres besnærende ut. Men tilbud som dette må ta utgangspunkt i hvem som er brukerne og hva som er deres reelle behov. 

  Hvem er brukerne

Nasjonal forskning slår fast at ca halvparten av landets 60.000 aldersdemente er hjemmeboende, og at det er grunn til å tro at rundt 30 % av hjemmetjenestens brukere er demente. 38, 5 % av hjemmehjelpsbrukerne har vært plaget av nervøsitet de siste seks månedene, 40 % av depresjon, 47,5 % av kraftløshet og 70 % har smerter.
Et særlig kjennetegn er at hjemmehjelpsbrukernes helsetilstand er ustabil gjennom året. Noen blir periodevis bedre, men undersøkelser viser at  hele 52 prosent av de som blir spurt har fått forverret sin helsetilstand siste året. Brukerne av hjemmehjelpstjenestene er i stor utstrekning plaget med store helseproblemer.
Forslagsstillerne erkjenner det også dette. I Oslo-utredningen heter det at ”en del brukere av hjemmehjelps- og hjemmesykepleietjenesten vil (..) ikke selv være i stand til å agere som kunder i en brukervalgmodell.” Dette oppgis å være ”de demente, de med psykisk utviklingshemming og de psykiatriske pasienter”. Utredningens understrekning av at ”også en del av de sykeste brukerne av tjenestene vil sannsynligvis ikke ønske/ha krefter til å gå inn i et aktivt brukervalg” er selvsagt er svært riktig observasjon.

I den offentlige debatt vises det til den svenske kommunens Nackas erfaringer, men det er påfallende at forkjemperne for dette konkurranseutsatte markedssystemet nevner ikke en annen kommune i nærheten av Stockholm; Vaxholm. Etter 4 års erfaringer avviklet kommunen i 1997 bruk av kundevalgssystem/sjekksystem dels fordi andelen som brukte valgmulighetene var for liten og dels nettopp fordi mange av de eldre brukerne var så syke at de var ute av stand til å foreta et aktivt valg.

Det er viktig å ha fokus på hvor stor andel av brukerne som reelt sett ikke er i stand til å shoppe innenfor den markedsorienterte brukervalgmodell. Særlig de sykeste brukerne er avhengig av godt fungerende hjemmetjenester og det er ikke betryggende når en avfeier et slikt spørsmål med at ”verge/hjelpeverge får ansvar for å foreta valg for disse brukerne”. Det er en særs liten andel av disse brukerne som har verge/hjelpeverge. Det hevdes at disse brukerne får sitt tilbud fra den kommunale tjeneste men samtidig er det tydelig at en ønsker å legge betydelig press på at også de sykeste og skrøpligste brukerne skal tvinges til å foreta aktive brukervalg.

Leverandører vil ha økonomiske interesser i å drive særs aktiv direkte reklame- og salgsframstøt overfor mennesker hvor mange er i en livssituasjon der framfor alt trenger ro etter for eksempel nylig å ha kommet ut fra sykehus etter et slag eller benbrudd. Dette er uheldig, og i strid med brukernes interesser. 

  Brukernes uttalte ønsker 

  Hovedutfordringen for hjemmetjenestetilbudet i landets kommuner er ressursomfanget. En  brukerundersøkelse fra Oslo underbygger dette. Nærmere 38 % under 67 år, og 32 % over 67 er misfornøyd med at de ikke kan føle seg trygge på at de får tilstrekkelig hjelp i hjemmet når de blir gamle eller funksjonshemmede. Forståelig nok. Årsverksinnsatsen  i hjemmehjelpstjenesten pr. 1000 innbyggere over 67 år er lavere i dag enn for 10 år siden, på tross av at den enkelte bruker er betydelig mer hjelpetrengende enn før.
Brukervalgmodeller bidrar ikke til at flere får hjemmehjelp eller at hjemmehjelpsbrukerne får mer hjelp.
Brukerundersøkelser viser at brukerne av hjemmetjenestene først og fremst er misfornøyd med tjenestens manglende fleksibilitet. Brukerne er misfornøyd med:

- den hjelp de får til tilrettelegging av måltider
- den mulighet de har til å få hjelp ved endrede behov
- antallet forskjellige hjelpere som kommer hjem til brukeren
- brukerens mulighet til å bestemme når vedkommende skal få hjelp

Den største utfordring er å skape mer forutsigbare og stabile hjemmetjenester. Altfor mange brukere opplever i dag at de mister hjelpen fordi andre mer akutte brukere trenger den mer, de opplever hjelpere som kommer for sent, og at det ikke blir gitt beskjed ved fravær og forsinkelser osv. Forslag om brukervalg ivaretar ikke i tilstrekkelig grad ønsket om å skape en mer fleksibel og forutsigbar hjemmehjelpstjeneste for den enkelte bruker. Allerede med dagens ordning er brukerne bekymret for begrenset mulighet til å få mer hjelp ved økt bistandsbehov. De trenger forsøksprosjekter hvor en hadde fokus på denne hovedutfordring.
  Bestillerrollen 

  Alle kommuner som innfører konkurranseutsetting etablerer samtidig separate bestiller- og utførerenheter. En slik struktur vil øke brukernes problem med en tjeneste som ikke raskt kan takle at bistandsbehovet er under konstant endring. Derved skapes det større avstand mellom hjelper og beslutter. Skille mellom bestiller- og utførerenhet, kombinert med brukervalgmodell, stiller strenge krav til detaljeringsgrad og nøyaktighet i bestillingen. Både hva gjelder hvilke deltjenester den enkelte skal tildeles, frekvensen og volumet.
Det bygges opp et omfattende byråkrati på kommunens side. Dette vil være svært kostnadskrevende og føre til at større andel av pleie- og omsorgstjenester midler vil gå til byråkrati og administrasjon. Systemet kan lett bli stivbent som en følge av at hjelperne strengt må holde seg til bestillingen. Det som nettopp kjennetegner hjemmetjenestens brukere er skiftende helse, dagsform og livsbetingelser og at de individuelle hjelpebehov er foranderlige og situasjonsavhengige. Ustabile hjelpebehov er en vesentlig del av omsorgshverdagen. Kontraktsstyring er lite egnet til å fange opp dette, i det den ikke gir tilstrekkelig mulighet for en fortløpende korrigering og justering ut fra disse endrede hjelpebehov.
Hele 54 % av hjemmehjelpstjenestens brukere synes – selv i dagens system – at hjemmehjelperne har det for travelt og er stressede. 41 % synes det ikke er nok tid til å ta en prat. I et system der de private selskapene bare får betalt for klart definerte oppgaver, og fortjenesten øker desto flere brukere de ansatte klarer pr. dag, vil presset for å droppe den sosiale kontakten med brukerne øke vesentlig. Derved vil det brukerne anser som en særlig viktig kvalitet - at den som yter tjenesten har tid til å lytte og til å slå av en prat - lide. Tilstrekkelig tid og muligheter for å gi litt ekstra og til å slå av en prat har en avgjørende betydning for den enkeltes trivsel og følelse av å klare seg. Men i en bestillerenhets vedtak – med sin presishet - vil det neppe finnes plass for dette i en brukervalgmodell hvor et av målene er å ”sikre effektiv ressursutnyttelse”. Systemet baserer seg på en økonomisk rasjonalitet som ikke passer i omsorgstjenestene.

Brukerundersøkelser viser at hjemmehjelpsbrukerne er bekymret for den mulighet de har til å få hjelp ved endrede behov. Forslag om brukervalg forholder seg ikke til en slik virkelighet. Det vil snarere vil gi mindre fleksibilitet. 

  Færrest mulig hjelpere i den enkeltes hjem

Brukerundersøkelser av kommunale hjemmetjenester viser at brukerne er lite fornøyd med antallet forskjellige hjelpere som kommer hjem til brukeren. Mange brukere har behov for både hjemmesykepleie og praktisk bistand. Ved at hjemmetjenester i mange kommuner er organisert som en enhet gis det muligheter for fleksibelt bruk av personalet og begrense antallet forskjellige hjelpere. Ressursknapphet på sykepleiefaglig personale gjør at hjemmehjelpstjenesten kan utføre enkle hjemmesykepleieoppgaver, noe som gir både god ressursutnyttelse for kommunen, bidrar til at brukeren får færre besøkende, og ikke minst: at sykepleiere i større grad kan prioritere forebyggende tiltak som å registrere tegn på sykdom og svekkelse. Brukervalgmodeller skiller de to tjenester, og dermed øker antallet hjelpere som kommer hjem til brukeren.
Vi har allerede fått erfaringer for at konkurranseutsetting også kan føre med seg at en får leverandører som raskt kan gå konkurs eller trekker seg. Nylig trakk det private NOR seg midt i kontraktsperioden fra driften av Vinderen Bo- og Servicesenter. De hadde levert et for godt anbud til kommunen, og gikk med millioner i driftsunderskudd. For brukerne skaper dette utrygghet og ustabilitet i tjenestetilbudet.
Det ligger i sakens natur at en brukervalgmodell vil kunne inneholde et større antall små aktører, uten tilstrekkelig driftserfaring eller solid økonomisk fundament. Det skal være lav terskler for etablering av firmaer. Faren for ”Vindern-situasjoner” er derfor større i en brukervalgmodell enn ved normal konkurranseutsetting. Fra Stockholms brukervalgmodell har en f.eks. fra bydel Enskede-Årsta erfart at etter få måneder gikk 2 av 5 private tjenesteleverandører ut av markedet eller konkurs, med den konsekvensen at hjemmehjelpsbrukere ble tvunget til å skifte leverandør.

Hjemmehjelpsbrukere trenger først og fremst et forutsigbart og stabilt hjelpetilbud. Kontinuitet i hjelpen er viktig, og dette forholdet vil bli skadelidende ved stadig vekslende firmaer - og ansatte - inne i bildet. Samarbeidet mellom 1. og 2. linjetjenesten blir også vanskeligere når deltjenester splittes opp. Det er særs uheldig å sende for eksempel demente og psykisk syke eldre mennesker ut i slike uklare og ustabile situasjoner. 

  Tilleggstjenester
Enhver innbygger står selvsagt fritt til å kjøpe seg hjelp i det private marked for å løse praktiske bistandsoppgaver i hjemmet.

Brukervalgmodellene i Bærum og Oslo innebærer imidlertid også at kommunen selv og de firmaer kommunen har avtale med kan selge tilleggstjenester til hjemmetjenestens brukere. Derved oppstår det en uheldig sammenblanding av roller. Upresise bestilleroppdrag fra kommunen kan skape en gråsone for hva som er en del av bestilleroppdraget fra kommunen og hva som er tilleggstjenester det private utførerfirma skal stå for,- og som derfor brukeren må betale for selv. Det er uheldig at brukeren i det avhengighetsforhold som oppstår mellom hjelper og bruker kan oppleve å bli utsatt for det som grenser opp til rene salgsframstøt.

Et særlig utfordring ligger også i at kommunene her gis mulighet til å stramme inn i hva som skal være en pliktmessig ytelse etter loven, og derfor omfattes av egenbetalingstakene. Når det eksempel åpnes for at innkjøp av mat kan være en slik tilleggstjeneste er det grunn til å minne om at de aller fleste kommuner anser dette for å være en pliktmessig ytelse.

Det er uheldig når brukervalgmodellen kan brukes til å stramme inn rammen for hva hjemmehjelpstjenesten skal omfatte. 

  Leverandører

En forutsetning for brukervalgsmodeller er at det kan skapes et velfungerende leverandørmarked. Det sies også at med et velfungerende leverandørmarked vil brukervalg føre til økt profilering og større bredde i tjenestetilbudet. Det kan gjelde profilering ut fra livssyn, pedagogikk, etnisk tilhørighet m.v.

Det er uheldig dersom det i etableres hjemmetjenestetilbud basert på for eksempel ”etnisk tilhørighet”. Dette uavhengig av hvorvidt leverandøren har hovedprofil mot etnisk vestlige (norske), og for eksempel alene stiller med etnisk norske hjelpere eller leverandøren har hovedprofil mot etniske med minoritetsbakgrunn. Dette anses å være i strid med alle målsettinger om et inkluderende og integrerende samfunn og kan fort komme i strid med lovverkets diskrimineringsparagrafer.

Erfaringer fra konkurranseutsatte sykehjem viser at leverandører er opptatt av å skape større lønnsomhet/inntjening rundt de mest ressurskrevende (og derved mest kostnadskrevende) brukerne. Markedets iboende ønske om størst mulig lønnsomhet resulterer derfor i at leverandørene gjerne konkurrerer om å få de mest lønnsomme brukerne, mens de vegrer seg mot å ta de som gir mindre lønnsomhet. En nylig avgitt evaluering av kundevalgmodellen i Nacka fra Förvaltningshögskolan/Gøteborgs Universitet bekrefter at dette er en direkte konsekvens av brukervalgmodellen. Leverandørene vegrer seg mot å ta visse ”kunder”, for eksempel de som oppfattes som besværlige, har små hjelpebehov og/eller bor avsides slik at hjelpernes forflytningskostnader blir store.

En forutsetning for at valgfrihet i brukervalgsmodeller kan bli reell er at det eksisterer en viss overkapasitet. Men private tjenesteleverandør i et markedsorientert system vil selvsagt ikke bygge opp overkapasitet uten at dette skjer gjennom en avtale med kommunen, og hvor kommunen selv betaler kostnadene for en slik overkapasitet. En slik overkapasitet er fordyrende. Det er samfunnsmessig sløsing å la tjenestetilbud stå uvirksomme for å vente på ”kundene”. 

  Klage/skifte av leverandør

Det hevdes at brukervalg er godt egnet for å oppnå større valgfrihet og bedre tjenestekvalitet og at brukernes aktive valg og eventuelt skifte av leverandør i seg selv bidrar til å øke kvaliteten.

En svensk studie av statsviter Tommy Möller viser at det å velge bort et alternativ man som kunde ikke er fornøyd med i praksis ikke er et handlingsalternativ innen eldreomsorgen fordi de eldre ikke orker å bruke sin valgfrihet. Særlig de demente klarer verken å artikulere sine behov eller å kontrollere hvorvidt de får det de har krav på.

I hjemmetjenestene – på grunn av tjenestens ofte intime karakter – oppstår det svært tette relasjoner mellom hjelper og bruker.

Avhengighetsforholdet kan føles sterkt og derved kan det bli en høyere terskel for å klage enn i kunderelasjoner innenfor eksempelvis varehandel. Dette underbygges av brukerundersøkelser som viser at rundt 30/40 % av hjemmetjenestens brukere er misfornøyd med deler av det tilbudet de får – og som kunne vært grunnlag for klage, men på tross av dette er det ytterst få som klager. Muligheten for å skifte leverandør kan derfor bare i begrenset grad bidra til å sikre kvalitet. Brukernes innflytelsesmulighet kan endog minskes ved at hjelperen alltid kan bruke skifte av leverandør som en trussel: ”Er du ikke fornøyd med oss/meg – bytt til en annen leverandør.”

Det sies at skifte av leverandør i stor utstrekning vil erstatte den lovfestede rett den enkelte bruker i dag har til å klage på den ytelsen som gis. Som det heter: ”Også innholdet i ytelsen vil i prinsippet kunne gi klageadgang selv om brukeren selv har valgt leverandør. Så lenge det ikke er forbundet med særskilte vanskeligheter å skifte leverandør, vil imidlertid en slik klage neppe føre frem.”

Det er uheldig at en på den ene side erkjenner at ”de sykeste brukerne av tjenestene vil sannsynligvis ikke ønske/ha krefter til å gå inn i et aktivt brukervalg” - og derved heller ikke til skifte av leverandør - reduserer de sykestes muligheter til å klage på de ytelser som gis. 

  Brukernes reelle behov

Det er særs viktig å utvikle hjemmetjenestene slik at de i større grad er tilpasset innbyggernes og brukernes behov. En må fordomsfritt vurdere ethvert forslag som kan bidra til bedre tjeneste for brukerne av tjenestene. Ikke minst er det ønskelig å styrke brukernes makt overfor en forvaltning som ikke alltid er god til sette seg inn i brukernes reelle behov. Forslagene om brukervalg og markedsorienterte hjemmetjenester tar imidlertid i for liten utstrekning utgangspunkt i hva som er hjemmehjelpsbrukernes reelle behov, slik dette er synliggjort både gjennom forskning og kommunenes egne brukerundersøkelser.

Forslag om brukervalgmodeller vil kunne gi bedre tjenester for noen få – ressurssterke – brukere, men samtidig vil det kunne gi dårligere tjenester for svært mange andre. De sykeste brukerne av tjenestene vil sannsynligvis ikke ønske/ha krefter til å gå inn i et aktivt brukervalg  samtidig som andre ikke selv vil være i stand til å agere som kunder.

Det er galt å betrakte syke og demente mennesker som suverene konsumenter med evne til å ivareta sine interesser i et konkurranseutsatt marked på samme vis som ressurssterke 30-åringer kan ivareta sine interesser ved kjøp av hvitevarer og biler. Å være forbruker med krav og rettigheter er en krevende rolle.

Kommunene har et særlig ansvar for å sikre tilstrekkelig hjelp til de mest hjelpetrengende. Det er viktig at kommunene i sin organisering av velferdstjenester fortsatt baserer seg på at den enkelte får tilstrekkelig helsehjelp uavhengig av egen økonomi, sosial status og evne til å sloss for sine rettigheter. Kommunen skal ikke organisere velferdstjenestene slik at det driver fram ulikheter.

Forsøksprosjektene i Bærum og Oslo har negative konsekvenser for hjemmetjenestens sykeste og mest hjelpetrengende brukere som er større enn de mulige positive effekter for de friskeste og mest ressurssterke. Forsøk innenfor de kommunale hjemmetjenestene bør ta utgangspunkt i brukernes uttalte behov for stabilitet og forutsigbarhet i tjenestene, slik dette er synliggjort i forskning og brukerundersøkelser.

Prosjektene må ha hovedfokus på hvordan tjenestetilbudet kan

- ivareta fleksibilitet og raskt imøtekomme brukernes endrede hjelpebehov
- færrest mulig hjelpere til den enkelte bruker og hjelpere som kjenner brukeren og dens behov
- gi brukeren mer innflytelse over når hjelperen skal komme
- gi brukeren mulighet til å påvirke både hva som skal gjøres, og hvordan

Det er muligheten for å påvirke slike spørsmål som er viktig for brukerne av kommunens hjemmetjenester og ikke muligheten til å velge mellom kommunen eller en privat tjenesteleverandør.

(en kortversjon av denne artikkel er trykt som kronikk i tidsskriftet Sykepleien, utgitt av Norsk Sykepleierforbund, 5. desember 2002)

Legg til kommentar