Eldreomsorg

Sykehjemskvalitet: Svikt i kartlegging av avvik

Sykehjemskvalitet: Svikt i kartlegging av avvik

Oslo-sykehjemmene har ikke tilfredsstillende system for å kartlegge og følge opp kvalitetsavik.

Når Kommunerevisjonen, etter mitt initiativ og vedtak i bystyret, ser på hvordan tilstanden egentlig er konkluderer Kommunerevisjonen: «Det syntes å være en klar underrapportering av avvik», «det manglet en omforent forståelse av hva som skulle meldes som avvik», og «det var svakheter ved ledelsens behandling av avviksmeldingene og ledelsens systematiske vurdering av mønstre i meldingene.» Kommunerevisjonens konklusjon er alvorlig: «Etter Kommunerevisjonens vurdering gjorde svakhetene at sykehjemmene ikke hadde et tilfredsstillende grunnlag for læring av feil og uønskede hendelser, forebygging av gjentakelser og forbedring av tjenestene.»

Les mer under "Les mer."

 

Oslo bystyre 17. des. 2014

Ivar Johansen, SV

Sak En undersøkelse av avviksbehandlingen ved Lilleborg sykehjem og Ryenhjemmet

Ordfører

Dette bystyret behandlet 25. september i fjor byrådssak om «Kvalitetskrav i pleie- og omsorgstjenestene.» Og i byrådssaken het det så vakkert:

«Det elektroniske internkontroll- og kvalitetssystemet Kvalitetslosen er innført i alle kommunale sykehjem. Her sikres felles rutiner og prosedyrer i alle sykehjemmene, både innen HMS og pasientomsorgen som eksempelvis mottak av nye beboere, kvalitetsplan m.v. Kvalitetssystemet har også avviksmodul. Alle avvik skal vurderes individuelt ut fra omfang og alvorlighetsgrad, og skal løses eller "lukkes" på lavest mulig nivå, så raskt som mulig. Alvorlige avvik skal varsles oppover i linjen. Avviksrapporter gjennomgås både lokalt i kvalitetsutvalg ved hvert sykehjem og i etatens sentrale kvalitetsutvalg.»

Men så viser det seg at sånn tror byrådet at det er. Men virkeligheten er jo en helt annen. Når Kommunerevisjonen, etter mitt initiativ og vedtak i bystyret, ser på hvordan tilstanden egentlig er konkluderer Kommunerevisjonen helt annerledes: «Det syntes å være en klar underrapportering av avvik», «det manglet en omforent forståelse av hva som skulle meldes som avvik», og «det var svakheter ved ledelsens behandling av avviksmeldingene og ledelsens systematiske vurdering av mønstre i meldingene.» Kommunerevisjonens konklusjon er alvorlig: «Etter Kommunerevisjonens vurdering gjorde svakhetene at sykehjemmene ikke hadde et tilfredsstillende grunnlag for læring av feil og uønskede hendelser, forebygging av gjentakelser og forbedring av tjenestene.»

Sånn i alle beskjedenhet, og som bekymrer meg: Hvorfor skal det måtte til et initiativ fra meg, som bystyrerepresentant, for å avdekke at det glansbilde byråden tegner om sykehjemmenes kvalitetssikringssystem slett ikke stemmer med virkeligheten? Skal ikke bystyret kunne stole på at byråden på et litt overordnet nivå gir bystyret et korrekt bilde av situasjonen ved byens sykehjem?

Lærer vi av dette? Jeg får mange henvendelser fra så vel beboere, pårørende og ansatte ved byens sykehjem. De forteller meg at avvik i stor grad ikke registreres. Ledelse har interesse av å framstå i positiv sammenheng, med færrest mulig avvik. Det kan skapes på to måter: Unnlate å føre avvik, eller få avvik opp på bordet, og gjennom kvalitetsforbedring forhindre nye avvik fordi man gjør noe med årsaken. Det er selvsagt bare det siste som er akseptabelt. Men de ansatte sier: Hvorfor skal jeg i en travel hverdag, og knapphet på tid, prioritere avviksregistrering når overordnet ledelse ikke gjør noe med meldingene?

Når Kommunerevisjonen forteller at «sykehjemmene ikke hadde et tilfredsstillende grunnlag for læring av feil og uønskede hendelser, forebygging av gjentakelser og forbedring av tjenestene,» ja da har ikke eldrebyråden gjort jobben sin. Beboere, pårørende og ansatte må forvente bedre.


Kommentarer   

+1 #1 Leif Egil Andreassen 24-12-2014 09:56
Dette er alvorlig, men dessverre ikke overraskende. Innspillet ditt Ivar, gjelder først og fremst enkeltavvik, alt fra at en beboer ikke har fått foreskrevne medisiner til grovere avvik som er av en karakter at de setter beboers helse i fare. Fordi ledelsen i Sykehjemsetaten nærmest er apatisk uinteresserte i avvik så vil det spre seg en holdning på sykehjemmene at det ikke er noe vits å melde disse avvikene. Og i verste fall kan det gå ut over dem selv hvis menneskelig svikt er årsaken. Det største avviket er etter min oppfatning Sykehjemsetaten s manglende interesse. Dette er et stort systemisk avvik som byråden må gjøre noe med
+1 #2 Observatør 25-12-2014 00:33
Ja, - Andreassen har helt rett. Men dessverre synes det ikke å være feil eller avvik av betydning etter eldrebyrådens vurdering!
0 #3 Jourunn Gulbrandsen 25-12-2014 10:37
Mye å ta tak i når det gjelder rutiner for avviksbehandlin g, tror jeg. Lederne har vel mer en nok med å få turnusen til å gå rundt. Stikkord: "flere hender" med god kompetanse, helsefagarbeide re og sykepleiere.Det er lov å håpe på bedre tider...

Legg til kommentar