Eldreomsorg

Forsker-slakt av byrådsforslag om sykehjemsorganisering

Detaljer: Overordnet kategori: Temaer; Kategori: Eldreomsorg; Publisert lørdag 22. mars 2008 17:03

Forsker Paul Bjerke ved DeFacto slakter byrådets forslag om å alle kommunale sykehjem skal samles i 3 kommunale foretak:

"Det er ingen sammenheng mellom det begrensede problemet som skal løses og den totale omorganiseringen som det her legges opp til. Det er derfor åpenbart at det her er snakk om en skjult agenda.Selv om det som ikke gis noe anslag over omfanget, framgår det av byrådets innstilling at det bare er noen ganske få pasienter/brukere som ikke får oppfylt sitt førstevalg. Det gjelder i hovedsak dem som ønsker plass utenfor sin egen bydel, sannsynligvis i nærheten av pårørende. Dette problemet kunne isolert sett løses ved ganske enkelt å pålegge bydelene å kjøpe plass til den enkelte i ønsket sykehjem. Dette vil kunne bidra til noe høyere utgifter for bydelene, men valgfrihet koster penger. Hvis byrådet oppfatter dette som en viktig rettighet, må kommunen også betale kostnadene", skriver Paul Bjerke bl.a.

"Reell valgfrihet.
Prinsipper for omdanning av kommunalt eide sykehjem til kommunale foretak"

En kommentar fra Paul Bjerke, forsker DeFacto

I dag er de fleste sykehjemmene i Oslo en del av den kommunale forvaltningen. 39 av 60 institusjoner drives i ordinær kommunal regi. 15 institusjoner drives av private organisasjoner med ulike avtaler inngått uten konkurranse. Seks institusjoner drives med avtale etter konkurranse, fire institusjoner av private leverandører og to institusjoner av Kommunal konkurranse Oslo KF.
39 av dem drives av kommunen selv, i seks er driften satt ut på anbud. I tillegg har kommunen avtaler med 15 sykehjem som drives av private (stort sett religiøse og ideelle organisasjoner, men også noen tradijsonelle privarte).

Byrådet i Oslo vil nå organisere byens kommunale sykehjem som tre kommunale foretak (med ansvar for ca. 13 sykehjem hver). Bydelene skal så kjøpe plasser av disse foretakene og fra de private sykehjemmene som kommunen i dag har avtale med. Begrunnelsen for forslaget er først og fremst at de eldre skal ha ”Reell valgfrihet” som det heter i tittelen på forslaget, dels mener byrådet at det tydelige skillet mellom bestiller og utfører fører til bedre kvalitet og bedre ressursutnyttelse. Byrådet hevder at enkelte brukere i dag ikke får plass på ønsket sykehjem fordi bydelene, som har ansvaret, foretrekker å fylle opp egne sykehjem (som de har det økonomiske ansvaret for) før de kjøper plasser fra andre. I tillegg er noen plasser mye dyrere enn andre. Det er ikke oppgitt hvor mange som ikke får sitt førstevalg innfridd.

Jeg har innvendinger mot forsalget på flere nivåer.

1. Ingen sammenheng mellom problem og løsning

Det er ingen sammenheng mellom det begrensede problemet som skal løses og den totale omorganiseringen som det her legges opp til. Det er derfor åpenbart at det her er snakk om en skjult agenda.
Selv om det som nevnt ikke gis noe anslag over omfanget, framgår det av byrådets innstilling at det bare er noen ganske få pasienter/brukere som ikke får oppfylt sitt førstevalg. Det gjelder i hovedsak dem som ønsker plass utenfor sin egen bydel, sannsynligvis i nærheten av pårørende. Dette problemet kunne isolert sett løses ved ganske enkelt å pålegge bydelene å kjøpe plass til den enkelte i ønsket sykehjem. Dette vil kunne bidra til noe høyere utgifter for bydelene, men valgfrihet koster penger. Hvis byrådet oppfatter dette som en viktig rettighet, må kommunen også betale kostnadene.

Byrådets andre hovedbegrunnelse, at et skarpt skille mellom bestiller og utfører gir høyere kvalitet og bedre ressursutnyttelse, er faglig sterkt omstridt.

I en kronikk i Dagbladet i desember la jusprofessor Hans Petter Graver fram en sammenhengende juridisk orientert argumentasjonsrekke mot å drive offentlige velferdstjenester på en slik måte. Han skriver
”Å tro på effektiv ressursutnyttelse gjennom regler om konkurranse, valg og fristilling, er like naivt som å tro på livskvalitet og rettferdighet gjennom offentlig plan og reguleringsøkonomi.”

Begrunnelsen en i korte trekk slik:

Det finnes ikke noe fritt marked for velferdstjenester. Det offentlige må i all hovedsak bestemme rammene og fordelingen. Dermed kan ikke velferdsmarkedets effektivitet fremmes ved hjelp av markedets usynlige hånd, men med de offentlige reglers ganske synlige manipuleringer.
Slike rettsregler har imidlertid en rekke utilsiktede bivirkninger. Det er dokumentert i mye forskning. For eksempel:

”(Når) produksjonen av velferdsytelser flyttes ut og over på frittstående aktører i et marked, må byråkratiets interne styrings- og kontrollstrukturer erstattes med noe annet. Det er mer krevende å sikre etterlevelse av regler fra uavhengige eksterne aktører enn fra personalet innenfor en byråkratisk institusjon. Man taper effektivitet i alle ledd fra kommunikasjon av reglenes innhold, og eksistens av andre, kanskje motstridende insentivstrukturer, til muligheten for oppdagelse av avvik og spekteret av de sanksjoner som står til rådighet.”

Det offentlige må dessuten bygge opp kontrollsystemer for å sikre mot økonomisk mislighold og sikre at tjenester leveres som avtalt, for eksempel av kvalifisert personell. Det offentlige må videre sørge for at leveransen er detaljert nedskrevet på forhånd:

”Men det vil skape en ny byråkratrisk oppgave i minste detalj å sette ned på papir hva de enkelte tjenester skal omfatte. Er det ikke spesifisert, har tjenestetilbyderen rett til å øke sin fortjeneste ved å unnlate å levere. Det vil byråkratisere relasjonene mellom tjenestetilbyder og mottakere av tjenesten. Diskusjoner om tilbudet vil bli til en diskusjon om spesifikasjonene er oppfylt eller ikke. Og har kommunen gjort en for dårlig jobb i spesifikasjonene eller vil de endre på tilbudet, må de vente til de inngåtte kontrakter er løpt ut, eller bestille endringer som tilleggsytelser til helt andre enn konkurranseutsatte priser”

Dette vil være et større problem når private utfører tjenestene, men i prinsippet er problemet det samme når kommunale foretak leverer tjenester i konkurranse med andre KFer og/eller med private.
Brukervalgsystemer løser heller ikke disse problemene. Skal pengene følge brukerne i velferdssektoren får ikke de som ønsker seg Mercedes-velferd mer penger enn de som tar til takke med Lada, skriver Graver:

”De som skal levere hjemmehjelptjenester eller sykehusoperasjoner vil få like mye (fra det offentlige) enten de leverer tjenesten til Hansen eller Olsen”
Dermed blir det to muligheter. De som kan levere den beste tjenesten er de som kan tyne mest ut av ressursene (les de ansatte). Alternativt må de som ønsker Mercedes spe på med egne penger – noe som får uakseptable fordelingsvirkninger:

”Får de mest betalingssterke fritt tilfredsstille sin etterspørsel etter bedre kvalitet på velferdstjenestene, må det offentlige enten nøye seg med mindre ressurser for å dekke behovet hos resten, eller betale høyere priser for å få utført de tjenester som skal dekke det offentlige minstenivået.”

2. Uklarheter i byrådets forslag

Forslaget fra Byrådet er uklart og selvmotsigende på en rekke punkter.

For det første er det uklart hvem som egentlig skal være ”kunde” i systemet. Er det den enkelte bruker, slik det antydes i tittelen på forslaget og i denne formuleringen:

”mens bydelene må velge å inngå avtaler om kjøp dersom brukerne ønsker plasser i institusjoner som omfattes av disse avtalene"

Eller er det den enkelte bydel, som i følge forslaget kan

”føre forhandlinger med flere foretak, og bestiller kan også splitte sin bestilling på flere foretak og på den måten etablere sammenligningsgrunnlag for kostnader og kvalitet”

Slik det ser ut, skal bydelene først inngå omfattende og til dels langsiktige avtaler med de nye foretakene, dernest er de pålagt å følge pasientens valg av plass. Hva hvis dette ikke går i hop, slik at bydelene har betalt for en rekke plasser på et sykehjem der ingen av pasientene vil bo? Da kan man i alle fall ikke snakke om bedre ressursutnyttelse.

For det andre er det helt uklart hva som skal skje med de sykehjemmene som i dag er konkurranseutsatt og drives av private eller Kommunal Konkurranse KF på vegne av en bydel. De skal i følge forslaget ikke inn i de nye kommunale foretakene. Hvem skal da ha ansvaret for dem og hvem betaler for de plassene som eventuelt ikke benyttes, men som de private utførerne har krav på betaling for.

3. Konsekvenser av byrådets forslag

Vi ser flere negative konsekvenser av byrådets forslag.

For det første framgår det at de privateide sykehjemmene uansett skal få betalt selv om plassene ikke fylles opp når brukerne kan velge selv. Disse ekstrautgiftene vil belastes kommunen sentralt. Det kan bli en betydelig, meningsløs ekstrautgift.

For det andre framgår det videre av forslaget at de nye kommunale foretakene selv er ansvarlig for sin økonomi. De må altså leve av de plassene de kan selge til bydelene. KFene skal operere som rene markedsaktører, ledes av styrer og i størst mulig grad unndras politisk kontroll. Det uttrykkes ikke helt klart, men det synes som om foretakene selv – i forhandlinger med bydelene - fastsetter prisen på og utbudet av plasser.

Dette vil skape en rekke problemer som likner dem vi i dag ser i helseforetakene.
Pasienter har svært ulik pleietyngde og dermed kostnad. Hvordan hindre at KFene satser på å selge mest mulig ”profitable” plasser.

Hvis KFene likevel får økonomiske problemer, er det KFenes problem. Det heter:

”Eventuell overkapasitet på ett sykehjem er ikke lenger bydelens, men i stedet foretakenes ansvar. Den økonomiske risikoen for overkapasitet flyttes fra dagens selgerbydeler til de nye foretakene”

Dette betyr at det – som i helseforetakene - raskt vil bli en aktuell problemstilling å nedlegge sykehjem for å få til mer ”effektiv” drift. Det ser ut til at KF-styrene alene skal avgjøre hvilke sykehjem som skal nedlegges.

For det tredje legges det opp til et ekstremt byråkrati. Til sammen må det opprettes et utall administrasjoner med kunnskap om sykehjemsdrift, og opplegget er at disse administrasjonene ikke skal samarbeide, men konkurrere. Det gjelder

- 15 bydelsadministrasjoner som skal kjøpe sykehjemsplasser
- 3 KF-administrasjoner som skal selge sykehjemsplasser (og som må ha salgsavdelinger og etter hvert reklamebudsjetter?)
- 39 administrasjoner på hvert av de enkelte kommunale sykehjemmene
- En sentral enhet i kommunene som skal forhandle fram og følge opp avtalene med de private sykehjemmene
- En sentral enhet i kommunen som skal kontrollere sykehjemmene. Det heter i forslaget:

”Erfaringene med kvalitetsoppfølgingssystemet tilsier at dette også bør profesjonaliseres, og det foreslås derfor at oppfølgingen gjennomføres av en sentralt organisert enhet. Resultatene av kvalitetsrevisjonene skal tilfalle bestiller av tjenestene som igjen skal følge opp resultatene overfor utfører i henhold til inngått avtale. Som tidligere nevnt vil byrådet fremme en egen sak om et tilpasset kvalitetsoppfølgingssystem, basert på de erfaringer som så langt er gjort. Det arbeides med utgangspunkt i at ansvaret for å gjennomføre kvalitetsoppfølging i alle sykehjem, uavhengig av om utfører er kommunal eller privat, organiseres i en sentral virksomhet/etat i kommunen, gjerne samme virksomhet som har ansvaret for forvaltningen av avtaler med de private sykehjemmene.”

For det fjerde: Det foreslås videre at KF-styrene på egenhånd skal avgjøre om deres sykehjem skal konkurranseutsettes. Disse avgjørelsene skal altså unndras politisk diskusjon og gjøres til et såkalt ”bestillerfaglig” spørsmål (!)

3. En ren overgangsordning

Min oppfatning er at dette systemet ikke er holdbart. Jeg vil også tro at det er meningen. Det er derfor min tredje og viktigste innvending mot Byrådets forslag.

Dette systemet er etter mitt syn bare tenkt som en overgang til en rent markedsbasert system av den typen som Stockholm har innført. I den svenske hovedstaden tørket anbudsmarkedet inn og svaret fra den høyredominerte byregjeringen var å innføre en ordning med såkalte ”eldreomsorgspeng”, der pasienter/brukere med krav på sykehjemsplass får en ”sjekk” som kan brukes på et hvilket som helst av de godkjente sykehjemmene i byen. Noen er drevet av kommunen, noen er drevet av frivillige, andre er drevet av kommersielle interesser. Det er full adgang for sykehjemmene å ta ekstrabetaling av pasientene for ”ekstra tjenester”.

I en slik situasjon får vi en ren konkurranse mellom KFene og private sykehjem om pasientene. Neste skritt kan da godt være å selge KFene til private (med argumentet ”hvorfor i all verden skal kommunen drive med tjenesteproduksjon som private gjør minst like bra”).

I De Factos rapport ”Private sykehjem” skrev vi følgende om ¨äldreomsorgspengsystemet

” Alle parter er imidlertid enige om at situasjonen nå er langtfra tilfredsstillende. Det kan synes som om konkurranseutsetting etter en tids praksis ikke er noen stabil og varig løsning. Det er åpenbart ikke noen tilfeldighet at man i Sverige har opplevd en utvikling mot dominans fra noen få, store tilbydere. Selv i en så stor kommune som Stockholm er dette altså blitt et så stort problem at det helt sentrale elementet i konkurranseutsettings-ideologien - konkurransen mellom flere uavhengige aktører - er i ferd med å tørke inn. Det at man i Stockholm nå er i ferd med å gå et langt skritt videre - til ordningen med äldreomsorgspeng - er i seg selv et uttrykk for at konkurranseutsetting alene ikke er sluttpunktet i prosessen med å innføre marked og private aktører i eldreomsorgen.

Forutsetningen for at konkurransen skal fungere, er at «kunden» (dvs. den pleietrengende) skal ha et valg mellom flere alternativer. Så lenge det er så stor mangel på institusjonsplasser som det er i Stockholm, vil dette være en fiksjon. Det må investeres meget betydelige beløp i sykehjem og liknende tilbud dersom tilbudssiden skal bli så stor og variert at det blir et reelt kundevalg. Forutsetningen for å kunne få privat kapital til å engasjere seg i en så omfattende utbygging at et så stort tilbud faktisk blir utbygd, synes å være at det på etterspørrersiden åpnes for at annen kjøpekraft enn bare den kommunale kan settes inn. Det er neppe grunn til å tro at det man vil få en privat sykehjemsutbygging i så stort omfang at det blir ledige sykehjemsplasser av ulik art å velge mellom, dersom utbyggingen utelukkende skal rette seg mot den etterspørsel som en kommune med trang kommuneøkonomi representerer.

Ordningen med äldreomsorgspeng legger til rette for tilstrømning av annen kjøpekraft enn den kommunale på etterspørrersiden. I og med at den enkelte pleietrengende (eller vedkommendes pårørende) nå får et beløp til «fri» disposisjon, vil det for folk med god råd være naturlig å supplere med egne midler, for å kunne skaffe seg og sine et tilbud som oppleves å være av god nok kvalitet. Dermed kan en slik ordning tenkes å vitalisere markedet igjen og legge til rette for en mer omfattende investering i et mer variert tilbud. Men dermed vil man også ende opp med det som svært mange ikke ønsker: Et A-tilbud for dem som har god råd, og et B-tilbud med en minimumskvalitet for dem som er henvist til å bruke bare den tildelte äldreomsorgspeng.”

I Oslo er det p.t. mindre underskudd på sykehjemsplasser, men ellers er problemstillingen den samme. Sjekksystemet vil unngåelig lede til et a-tilbud for dem som kan ”legge til litt ekstra” og et b-tilbud for dem som må nøye seg med den kommunale sjekken. Samtidig vil systemet bli dyrt fordi det krever en kostbar overkapasitet for å fungere etter hensikten.

4. Forslag

Jeg vil som alternativ til byrådets innstilling foreslå følgende:

- Byrådet må komme tilbake med en sak som dokumenterer hvor mange som ikke får sitt førstevalg innfridd og kostnadene knyttet til å løse det ved å pålegge bydelene å etterkomme ønsket hvis det er ledig plass.

- Videre arbeid med kvalitetsutvikling og bedre ressursutnyttelse i kommunens sykehjem gjøres i samarbeid med de ansatte og ikke gjennom konkurranse og marked, jfr. felles plattform for Ap, SV, Sp, KrF og Venstre i Kommunenes Sentralforbund.
3.2.2003

SV stiller en rekke spørsmål til byrådet om saken.

Les SVs spørsmål til byrådet (Word-dokument)