Helsevesen

Fastlegeordningens fremtid

Fastlegeordningens fremtidDet brukes for tiden betydelige ressurser på omorganisering av spesialist-helsetjenesten uten at omorganiseringen er satt i sammenheng med oppgaveløsning i fastlegeordning og kommunehelsetjenesten forøvrig. Manglende helhetstenkning er ikke smart og vil koste oss dyrt.  Innbyggerne må stå i sentrum for det vi tenker og gjør i helse- og omsorgstjenesten. Stortinget har bestemt at førstelinje i helsetjenesten skal være fastlegeordningen.  Helsereformer bør starte med en vurdering av hva som kan gjøres i førstelinjen av fastleger og deres medarbeidere og i deres samarbeid med kommune- og spesialisthelsetjenesten og NAV, skriver Kjell Maartmann-Moe, fastlege på Grünerløkka.


Fastlegeordningens fremtid
Av Kjell Maartmann-Moe 1. amanuensis Universitet i Oslo, dr.med.
  

Mens vi venter på samhandlingsreformen i helsetjenesten, kommer det mange forslag til enkelttiltak om hva som kan være god helsepolitikk. Skal vi lykkes med å gi bedre helse til flere for ressursene Stortinget setter av til helse- og omsorg, må vi se hele helsetjenesten i sammenheng og prioritere. Skal samhandlingsreformen bli en suksess, må vi først ha en godt politisk forankret beslutning om organiseringen av hele helsetjenesten og finansieringsordninger som bygger opp under organiseringen. Når organiseringen ligger fast, kan en for alvor ta fatt på å løse samhandlingsutfordringene. 

Det brukes for tiden betydelige ressurser på omorganisering av spesialist-helsetjenesten uten at omorganiseringen er satt i sammenheng med oppgaveløsning i fastlegeordning og kommunehelsetjenesten forøvrig. Manglende helhetstenkning er ikke smart og vil koste oss dyrt. 
Innbyggerne må stå i sentrum for det vi tenker og gjør i helse- og omsorgstjenesten. Stortinget har bestemt at førstelinje i helsetjenesten skal være fastlegeordningen.  Helsereformer bør starte med en vurdering av hva som kan gjøres i førstelinjen av fastleger og deres medarbeidere og i deres samarbeid med kommune- og spesialisthelsetjenesten og NAV.

Fastlegeordningen ble innført 1. Juni 2001. Ordningen kom bl.a. som et resultat av langvarig mangel på allmennleger i de fleste av landets kommuner.  Fastlegeordningen gir innbyggerne rett til å ha en fast allmennlege (fastlege), og kommunen har plikt å skaffe dem det. En bærebjelke i ordningen er at det er innbyggeren som velger fastlege (og ikke omvendt).

Fastlegeordningen har ført med seg mye positivt, og befolkningen er svært fornøyd med den. Et godt samarbeid med en fastlege bidrar til at man ikke så lett blir over-, under- eller feilbehandlet. Mange grupper som ikke tidligere har hatt så lett tilgang til lege, har fått det gjennom ordningen. Pårørende, kommunehelsetjeneste, spesialisthelsetjeneste, NAV og alle andre som skal samarbeide om brukernes helse og velferd, har fått en adresse: fastlegen.
Myndighetene ønsker at fastlegene skal gjøre mer forebyggende og offentlig legearbeid på sykehjem, i skolehelsetjeneste og helsestasjon. Mange ønsker tettere samarbeid med fastlegene i ansvarsgruppemøter (kommune- og spesialisthelsetjeneste), dialogmøter (NAV), i arbeid med individuell plan, praksiskonsulentordning o.s.v.

Det er stor mangel på allmennmedisinsk forskning. Det må brukes mye mer ressurser på undervisning av pasienter og pårørende i allmennpraksis.  Videre- og etterutdanning er viktig for at alle fastleger skal bli gode spesialister i allmennmedisin. Medisinstudenter og turnusleger må lære allmennmedisin i allmennpraksis. Fastleger skal undervise om utvalgte medisinske tema i skolen. Her kan fastlegene bli en viktig aktør i forebyggingsarbeidet.
Listen over ønskemål for fastlegens kompetanse og deltakelse er mye lengre. For tiden er arbeidsuken i gjennomsnitt på 49 timer. I tillegg kommer legevakt på kveld, natt og i helg.

Hvor bør fastlegeordningen videreutvikles?
Diagnostikk og behandling må fortsatt være fastlegenes viktigste jobb.  Det er fastlegen pasientene ønsker og må få komme til direkte for å få løst flest mulig av problemene der og da. Det skal være et enkelt og oversiktlig system for brukere og pårørende. 

I tillegg må det legges mer vekt på offentlige legeoppgaver og forebygging. Da må kommunene faktisk selv prioritere disse oppgavene (sykehjem, skolehelsetjeneste, helsestasjon). Om ikke kommune-Norge prioriterer selv, må staten ta overordnet grep. Det er et spørsmål om ikke legetjenesten i kommunene bør samles og fullfinansieres over Helse- og omsorgs-departementets budsjett.

Fastlegeordningen må styrkes kanskje med så mange som 3.000 nye fasleger i løpet av de nærmeste 10 årene. Da vil legene rekke over alle oppgavene, arbeidstiden bli akseptabel, fagmiljøene store nok og de unge legene igjen ønske seg til kommunehelsetjenesten.

Da det idag er så få ledige fastlegehjemler og gjennomsnittet er 1100 – 1200 personer per pasientliste, må listelengden ned til 800 (+ inntil 400 for turnuslege) hvis det skal bli tid til pasientene og de øvrige oppgavene.  Det gir kurativt arbeid i 3 dager, 1 dag samarbeid og sykebesøk og 1 dag offentlige allmennlegeoppgaver per uke.

Erstatter vi dagens system med tilskudd per pasient med et tilstrekkelig høyt statlig driftstilskudd knyttet til den enkelte hjemmel, fjerner vi et vesentlig hinder for at yngre kolleger kan gå ut i praksis. ”Kort liste”-problematikk i distrikts-Norge og fri etter nattevakt blir enklere. Inntektsforskjellen mellom kurativt og annet arbeid blir mindre. Senkes egenandelene som er et godt sosialt tiltak, kan likevel styringen av tjenesteproduksjonen gjennom normaltariffen bli minst like god som i dag. 

KS, kommunene og kommuneoverlegene må interessere seg for innholdet i fastlegeordningen og for fastlegene. Den medisinsk faglige ledelsen i kommunehelsetjenesten må styrkes. Å lede fastleger er å lede en avansert kunnskapsbedrift – krevende og givende. Kommunene mangler ofte dugelige legeledere til å gjøre det. Instrumentene til å lede har man i dagens avtaleverk med legene. Det er bare å ta det i bruk.

Mange av de medisinske fagområdene egner seg for interkommunalt samarbeid: Legevakt, sykehjemsmedisin, helsestasjon, skolehelsetjeneste,  forskning, kvalitetsarbeid og undervisning. Her kan fastleger få fagansvar for de enkelte områdene under kommuneoverlegenes ledelse.

Fastlegene er de mest stabile helsepersonell. Det å eie og drive sin egen bedrift, slik de fleste fastlegene gjør, er et viktig virkemiddel for å sikre  stabiliteten som er så verdifull for befolkningen. Med de grepene som er skissert ovenfor, kan man gi fastlegene bedre tid til oppgavene og knytte dem og resten av helsetjenesten tettere sammen, bedre samhandling, koordinering, diagnostikk og behandling for innbyggerne - på laveste effektive omsorgsnivå.