Helsevesen
Samhandlingsreformen: Utvidet markedstenkning ved kommunal medfinansiering?
- Detaljer
- Overordnet kategori: Temaer
- Kategori: Helsevesen
- Publisert søndag 17. april 2011 01:58
Et grunnprinsipp i den nye Samhandlingsreformen er kommunal medfinansiering. Presentert slik av regjeringen: "Et vesentlig grep i samhandlingsreformen er å etablere økonomiske insentiver som gjør at det lønner seg for sykehus og kommuner å samhandle på tvers av nivåene. Regjeringen foreslår å gi kommunene et medfinansieringsansvar for pasienter som behandles i sykehus. Det innebærer at kommunene betaler en andel av kostnadene ved å behandle en pasient på sykehus."Dette er kanskje den mest omdiskuterte del av reformen. I KS sitt hovedstyre har vi - så langt - under noe tvil gått for medfinansiering ut fra diagnonsemodell, ikke alder. Men det kan være gode argumenter for å gå i mot den markedstenkning som medfinansiering innebærer. Jeg ser at Fagforbundet (se nedenfor) er svært skeptisk.
Hvordan ser du på dette? Tar gjerne i mot innspill/kommentarer nedenfor.
Eller skriv til medlemmene av Stortingets helse- og omsorgskomite
Dette er Fagforbundets synspunkter/innspill:
Det er avgjørende å forstå finansieringsordningens virkning på samhandlingsreformens intensjoner. Fagforbundet er positiv til at kommuner skal ha ansvaret for flere av de lovpålagte helsetjenestene. Det forutsetter at kommunene faktisk er eller blir i stand til det, både økonomisk, personellmessig og medisinskfaglig.
Finansiering og drift
Samhandlingsreformen innebærer at visse helsetjenester skilles ut fra spesialisthelsetjenesten og at det opprettes et helt nytt marked for helsetjenester. Kommunene får et "sørge for-ansvar" for helsetjenester, jfr. § 3-1. Dette betyr ikke nødvendigvis at kommunene skal drifte tjenestene selv. Tvert i mot vil medfinansieringsordningen stimulere til det motsatte. Mens spesialisthelsetjenester fram til nå har vært offentlig fullfinansiert, er medfinansieringsordningen som er foreslått for kommuner, ikke ment å fullfinansiere kommunenes ansvar for drift av de samme tjenestene. Kommunen må derfor finne ut hvordan sørge-for ansvaret skal løses. All erfaring viser at økonomiske vurderinger er tungtveiende når alternativer velges innenfor et slikt system. Alternativet til egenregi for kommuner er å kjøpe tjenester hos et Helseforetak eller fra private leverandører der det mulig, økonomisk gunstig og samtidig kan defineres som medisinsk forsvarlig (se figur 2, side 8). Dette vil bryte med en lang tradisjon i Norge om at helsetjenester skal driftes av det offentlige.
I høringsnotatet presenteres modeller for medfinansiering, men det bærende elementet er insentivet i ordningen. Av høringsnotatet framgår det at insentivet er uttrykkelig ønsket. Insentivet henger sammen med en premiss for reformen om at man skal unngå unødvendige sykehusinnleggelser. Det er beregnet at 150 000 av sykehusinnleggelsene er såkalt unødvendige, uten at det foreligger noe vitenskapelig belegg for dette. Derfor bør det være et sentralt spørsmål om kommuner skal påta seg ansvar for helsetjenester til befolkningen uten fullfinansiering, når formålet er å begrense sykehusinnleggelser og premisset om "unødvendige sykehusinnleggelser" bestrides av helsefaglig personell.[ Det framgår av høringsnotatet at sykehusene og kommunene skal avtale kriterier for "når det er nødvendig med sykehusinnleggelse, det vil si når det ikke er forsvarlig at pasienter tas hånd om av kommunehelsetjenesten". Det kan være bekymringsfullt hvis kriteriene er styrt av økonomi og ikke ut fra medisinskforsvarlige hensyn.
Bruk av økonomiske insentiv med mål om kostnadseffektivitet for å oppnå helsegevinster er bærebjelken i samhandlingsreformen. Denne sammenhengen er udokumentert. Hvordan skal fokus på lønnsomhet i insentivbaserte betalingssystemer bidra til økt satsing på gode medisinskfaglige helsetjenester når det ikke samtidig bevilges finansiering til dette? Problemet med den kommunale medfinansieringsmodellen er troen på at insentivbaserte betalingssystemer løser vanskelige og reelle medisinske prioriteringer. Det finnes ikke noe vitenskapelig belegg for at det er noen sammenheng mellom gode helsetjenester og økonomiske insentiver. Tvert imot tilsier erfaring med dette i helsesektoren, at styring basert på økonomiske insentiv kommer i konflikt med medisinskfaglige prioriteringer. Riksrevisjonen avdekket blant annet at helseforetakenes triksing med DRG-satser førte til ên milliard kr i økte inntekter for virkosmhetene. Insentivene i sykehusenes finansieringsordning overstyrte helsefaglige vurderinger. Økonomiske insentiv i helsesektoren fremmer en lønnsomhetsstyring der tjenestene strømlinjeformes, "dyre" pasienter nedprioriteres og helsetilbud legges ned.
Økonomiprofessor Stein Østre har påpekt at forholdet mellom insentivbaserte betalingssystemer og helsegevinster slik samhandlingsreformen legger opp til, er høyst uklart. Tvert imot hevder han at "etablering av betalingssystemet slik at kommunene skal bruke en del av sitt statstilskudd til finansiering av spesialisthelsetjenesten fører til komplisering av de interne overføringer i den offentlige forvaltningen, som vanskelig synes å kunne gi noen positive helsegevinster".
Samarbeidsavtaler og organisering
Kommunene vil få plikt til å inngå avtaler med et Helseforetak om de nye helsetjenestene. Dette innebærer også plikt til å etablere bestillerkontor for de samme helsetjenestene. Det skal utarbeides samarbeidsavtaler både på overordnet og lokalt nivå. I høringsnotatet understrekes det at avtalepartene skal være likeverdige, men at det er de regionale helseforetakene som har overordnet ansvar for etableringen av avtalene. Men hvor likeverdig er dette? Det er godt dokumentert at foretaksmodellen har sterke innslag av lønnsomhetsstyring og forretningsdrift. Det betyr at når helseforetakene skal inngå avtaler med et bestillerkontor om helsetjenester, er det i realiteten foretakets økonomisk hensyn som blir rådende i møtet med kommunene.
Oppsummert kan vi si at det er et paradoks at de som forhandler i kommuner vil ha liten innflytelse og få valgmuligheter, men fullt ansvar. Professor Asbjørn Kjønstad uttrykker bekymring også for at det lokale nivået bare blir redskap for å administrere statlig vedtatt politikk og at reformen ikke er basert på et ønske om å utvide valgfriheten til lokalpolitikerne. I tillegg åpner dette systemet for flere spørsmål som ikke er berørt i høringen knyttet til blant annet kontraktsinnsyn.
Hvis kommunene skal drifte de nye helsetjenestene i egenregi kan det organisere på ulike juridiske måter. Både AS, IKS og samarbeid etter Kommunelovens § 27 er nevnt i forslaget. Flere av disse juridiske organisasjonsformene flytter beslutninger vekk fra politisk myndighet og utfordrer derfor demokratiske prosesser rundt forvaltningen av helse. Det er dessuten mange eksempler på at offentlig finansiering ikke sikrer offentlig drifting av tjenester. I flere sammenhenger som for barnehager, drives de av private men er finansiert av det offentlige. Konsekvensen er at det offentlige utarmes og at felleskapets midler overføres til private.
Spesialisthelsetjenesten er organisert i en konsernstruktur og legger lønnsomhetsvurderinger til grunn for sine beslutninger. Viktige avgjørelser tas i RHF-et som er morselskap, og de underliggende foretak og sykehus må innordne seg dette. Samhandlingsreformen ser ut til å legge opp til en lignende modell for den kommunale organiseringen av de utskilte helsetjenestene. Det betyr at RHF-ets motpart blir bestillerkontoret og HF-ets motpart blir en kommune. Denne organiseringen av helsetjenestene svekker en demokratisk kontrollert og politisk styrt helsepolitikk. Om dette har Fagforbundet til høringen om Samkommunemodellen høsten 2010 uttalt at det er bekymringsfullt at modellen legger opp til et nytt forvaltningsnivå i Norge med svak demokratisk forankring.
"Det store bildet"
Samhandlingsreformens insentivbaserte kommunale medfinansieringsordning er en videreføring av systemene for organisering, styring og finansiering som ligger til grunn for Helseforetaksreformen i 2002, fordi den realiserer kommunen som bestiller av visse helsetjenester. Professor Rune Sørensen på BI foreslår i rapporten "Mer penger eller mer for pengene?" fra 2002 en totalløsning for alle helsetjenestene gjennom en bestiller-utfører modell, ved av kommuner overtar bestilleransvaret for alle helsetjenester og helseforetakene kun er eiere av sykehus. Poenget er å fremme konkurranse og mer troverdige kontrakter. I Sørensens forslag får kommuner ansvaret for å finansiere og samordne alle offentlige helsetjenester. Om konkurransen vil virke og hvor reell den vil være, avhenger i følge Sørensen av hvor stor markedsmakt helseforetaken får. I tillegg konkluderer Sørensen med at dette uansett vil kreve sammenslåing av kommuner, og det anslås at 100 kommuner er et passende antall.
Spørsmålet er om Samhandlingsreformen er et skritt på veien i denne retningen. For Fagforbundet, som har en klar politikk når det gjelder Helseforetakene, vil det med et nytt helsemarked som nå er foreslått, bli enda vanskeligere å få gjennomslag for ønsket endring.
Oppsummering
Den avgjørende endringen i Samhandlingsreformen som vil ha store konsekvenser, er den kommunale medfinansieringen av de utskilte helsetjenestene. Det økte finansieringsbehovet som følger av at kommunene får ansvaret for flere av spesialisthelsetjenestene, er ikke fullfinansiert fra staten, men kanaliseres via et insentivbasert betalingssystem. Departementet påpeker i høringsnotatet at modellene for kommunal medfinansiering ikke alene vil sette kommunene i stand til å fullfinansiere alternative kommunale tilbud. Drift av disse utskilte helsetjenestene må kommunene bestille/kjøpe, fra helseforetakene, andre tilbydere eller drifte helsetjenestene i egenregi innenfor dagens budsjett.
Finansieringsordningen med insentivsystemer slik den i dag foreligger i Samhandlingsreformen, legger til grunn bestiller-utførermodell, der kommunene får bestilleransvaret for de nye utskilte helsetjenestene og helseforetakene eller andre tilbydere får utførerrollen. Denne insentivbaserte finansieringsordningen vil gjøre kommunenes forvaltning av helsetjenester styrt av lønnsomhetsfokus, markedstenking, og konkurranse og åpner for et større innslag av private aktører. Det er grunn til å advare mot at dette går på bekostning av en demokratisk forankret og politisk styrt helsepolitikk forvaltet med utgangspunkt i medisinskfaglige vurderinger og behovsrelaterte helsetjenester. Fagforbundet er opptatt av at offentlige veferdstjenester må være underlagt demokratisk styring og kontroll. Helsetjenester sikres best ved at kommuner drifter tjenestene selv og ikke overlates til private aktører. Risikoen er stor for at medfinansieringsordningen åpner for private aktører.
Finansieringsmodellen i Samhandlingsreformen bryter med tradisjonell forvaltning av helsepolitikken i Norge. Finansieringssystemet basert på økonomiske insentiver, og ikke kobla direkte mot helsetjenesten, svekker den politiske styringen, det offentlige ansvaret og den demokratiske kontrollen med både pasienter, forsyning og fordeling av helsetjenester.
Forslaget til samhandlingsreform innebærer at ansvaret for finansiering og ansvaret for drift kan skilles gjennom samarbeidsavtale. Dermed åpnes det for et helt nytt marked, hvor kommuner enten kan velge å bruke spesialisthelsetjenesten for å få utført tjenesten mot en medfinansieringskostnad, drifte tjenestene selv eller bruke private tjenestetilbydere.
Følg Ivar Johansen på Twitter eller Facebook
Kommentarer
kommunal-rapport.no/.../...
Mange leger kaller den for MONSTERREFORMEN . Hvorfor ikke ta noen kommuner/ et fylke og prøve den ut som Høybråten har foreslått. Da er det mulig å se om det fungerer, evt ta bort/ endre det som ikke fungerer, eller rett og slett droppe hele reformen!!
Trodde mann hadde lært av NAV reformen!!
Den største utgiftsposten i helsevesenet er personalutgifte r. Personalets lønn gir skatteinntekter for kommunene. For små perifere kommuner kan det derfor lønne seg å etablere kommunale tilbud for å få skatteinntekter som i dag hovedsakelig går til de mer sentrale kommunene hvor helseforetakene er lokaliserte. Med en skatteprosent på 40-50 vil kommunene få tilbake mye av lønnsutgiftene. Sikkert positivt sett i en Senterparti-sam menheng, men kan fort føre til medisinskfaglig svake miljøer som skal overta kompetansekreve nde oppgaver. Slike miljøer vil sikket bli satt under kommunalt press (jfr. økonomiske incentiver!) for å ta seg av pasienter som egentlig burde vært innlagt i sykehus.
Medfinansiering fra kommunene er som du sier svært omdiskutert. Jeg var i Uniosammenheng på et møte med en forsker i Danmark som hadde evaluert medfinansiering smodellen der. De var ikke ferdig med evalueringen med hadde en foreløpig konklusjon.
- 20 % var for lite til at det hadde noen stor innvirkning på tilbudet i kommunene. Det ga ingen penger til å bygge opp nye tjenester
- Det hadde skjedd lite endringer i innleggelsespra ksisen. En viktig årsak er også at det er legene som bestemmer om pasienter skal innlegges på sykehus og kommunene som må betale. Det er legene må endre praksis om det skal skje noen endringer men da må det vel først være et reelt alternativ til sykehusinnlegge lse. Dette er vel høna og egget.
- Derimot var det større effekt på samhandling at det ble gjort konkrete samarbeidsavtal er mellom kommunene og sykehusene.
Unio fikk en vurdering av dette fra Rokkansenteret i 2009 som konkluderte med at en medfinansiering som var på mindre enn 50% ikke ville være stort nok insitament til å bygge opp egne tjenester. Det koster å bygge opp og drifte lokale tjenester.
Medfinansiering i forhold til diagnose.:
Dette må enten bli et svært komplisert, arbeidskrevende og byråkratisk system eller virke svært ulikt. Vi vet at mange diagnoser, særlig de som gir kroniske lidelser, kan være svært variable i perioder og innebære alt fra mindre plager til død som f. eks. ved revmatisme, MS, hjerneslag, KOLS.
Har noen regnet ut hva administreringe n av et slikt system vil koste?? Skal det gjøres av helsepersonell? ? Det sitter mange nok helsearbeidere på bestillerkontor ene i kommunene å gjør vedtak som heller burde vært ute hos brukere å gjort det som er nødvendig ut fra et faglig skjønn. Det vil kunne redusere presset på de utøvende tjenestene.
Jeg ser ikke hvordan en medfinansiering smodell, uansett hvilke premisser som ligger til grunn, vil kunne bedre samhandlingen. Uansett hvordan man definerer medfinansiering en vil det kunne føre til nye former for ”svarteperspill ” mellom nivåene og ikke spesielt egnet til samhandling. I siste instans kan det gå ut over pasienter som er så uheldige å få en diagnose som er på ”lista”. Tjenestene er veldig raske til å tilpasse seg systemene. Sannsynligheten for at det vil dukke opp flere private tjenester av ulik karakter og kvalitet er også ganske stor.
Jeg ser dette som et ledd i en markedsøkonomis k måte å organisere helsevesenet på, men dessverre har det ikke kommet fram noen andre alternativer. Det kunne vært nyttig.
Mette Kolsrud, forbundsleder Norsk Ergoterapeutfor bund
RSS feed for kommentarer til dette innlegget.