Helsevesen

Ideologisk sykehussektor

Ideologisk sykehussektor"Et mer sentralisert sykehusvesen er problematisk om det er virkelig kvalitet som er målet.

Argumentet for avvikling og sammenslåing av spesialiserte sykehus og avdelinger i større enheter har hele tiden vært preget av forestillingen om at dette vil gi økonomiske gevinster. Men det foreligger internasjonal forskning som viser det motsatte. Det finnes terskelverdier for sammenhengen mellom institusjoners størrelse og kostnader. Overskrides visse terskelverdier øker de variable kostnadene som følge av at transaksjonskostnadene vokser. Det vil si at kostnader knyttet til administrasjon, registrerings- og koordineringsarbeid, rapportering og kontroll øker geometrisk etter som terskelverdiene for størrelse overskrides. Det er en kjent sak at dette i siste instans rammer førstelinje virksomheten fordi budsjetter må holdes. Det er pasientvelferden som rammes. Men ideologien om de store enheters økonomiske rasjonalitet består.

Ingen betviler det nødvendige i å sentralisere visse medisinske spissfunksjoner. Sykehusreformens sentraliseringsiver tar imidlertid ikke utgangspunkt i kunnskap og kvalitet i bredest forstand, men i antall "øvelser". I virkeligheten er det naturligvis ikke mulig å kvantifisere kvalitet. Det er bare mulig i abstrakt New Public Management tenkning som i vår tid er blitt ideologi. Det er ikke slik at forandring i bosettingsmønstret har medført at vi kan si at "sykehus ikke lenger er lokalisert til riktig sted". Urbanisering og sentrumsvekst har gjort nedlegging av lokalsykehus nødvendig, heter det. I et kvalitetsperspektiv er heller ikke dette riktig. Kvalitet i sykehustjenester baser seg på foruten teknologisk framskritt også på verdier som trygghet, nærhet, omsorg, identitet noe bare lokalsykehus kan gi. Bare lokale spesialistsykehus kan ta vare på disse verdiene, " skriver professor Noralv Veggeland ved Høyskolen i Lillehammer i denne kronikken.

Kloke ord, som jeg gjerne bidrar til å gi en ytterligere spredning.


Ideologisk sykehussektor

Noralv Veggeland, professor ved Høyskolen i Lillehammer

Siden tidlig på 1980-tallet har sykehus blitt nedlagt og avdelinger avviklet over hele Europa, samtidig har større sykehusenheter blitt skapt. Slik også i Norge. Mange av de rammede sykehusene har fungert som lokalsykehus. Begrunnelser for større enheter har vært mange og ulike. Sammenfattet kan vi si at argumentene dreier seg om teknologisk endringer, økonomisk rasjonalisering og demografiske forhold.

· Forandring i medisinsk teknologi. Noen av de avanserte teknologiene (slik som diagnose- og behandlingsteknologi) er enten for kostbare å kjøpe og drive for små sykehus, eller de krever en for vid skala av spesialister til å anvende dem at det blir uoverkommelig for små sykehus å skaffe og betale for slik en medisinsk staff.

· Medisinske profesjoner har standardisert prosedyrer og formalisert behandlingsformer på alle nivåer i sykehusene, noe som favoriserer større avdelinger og sykehus.

· Økonomisk rasjonalisering. Siden opptil 60 % av utgiftene til helse og omsorg er knyttet til sykehusdrift, er forstillingen at større enheter kan drives mer effektivt og billigere enn mindre enheter.

· Forandring i bosettingsmønstret har medført at sykehus ikke lenger er lokalisert til riktig sted. Urbanisering og sentrumsvekst har gjort nedlegging av lokalsykehus og avdelinger til en naturlig ting.

Sykehusene symboliserer ulike ideologier; for eksempel sosialdemokratisk ideologi som tilegner staten alt ansvar for drift og finansiering av helseinstitusjonene og sikring av lik tilgang til sykehustjenester, eller den høyredreide ideologien som ønsker større valgfrihet som bare privatisering og kommersialisering av sykehusene kan gi, med ulikhet som konsekvens. De rike kan kjøpe seg adgang til sykehustjenester, noe vanlige folk ikke har råd til. Begge ideologiene er kjente i Norge.

Sykehusene symboliserer makten til medisinske profesjoner. Høyteknologiske sykehus representerer tilsynelatende et forsvarverk mot livstruende sykdommer – et arnested for dramatisk og heroisk utøvelse av legegjerninger. De representerer en kilde for omfattende sysselsetting av arbeidskraft på det stedet de er lokalisert, og de representerer en trygg base for oss alle fordi sykehusene skaper en følelse av trygghet; en følelse av at i tilfelle akutt behov og ulykker vil profesjonell hjelp være umiddelbar tilgjengelig. Lokalsykehusene får i disse siste tilfellene en særlig posisjon.

I forbindelse med den norske sykehusreformen blir begrepene "større sykehusenheter" og "øvelse gjør mester" brukt helsepolitisk for å begrunne og gjennomføre overføring av ressurser og pasienter fra mindre sykehus og avdelinger til større enheter. I tråd med dette har sykehusreformen gjort "antall øvelser" i form av behandling og kirurgi til måleenhet for kvalitet. Måling i sykehusene har blitt ideologi (mer om dette i min nye bok "Styring og reguleringsparadokser"). Men i medisinen kan aldri slike kvantifiserte kvalitetsmål erstatte personlig kompetanse og erfaring. Det er blitt sagt at ingen forventer å møte legen ved samlebåndet som følger standardiserte prosedyrer mens han/hun "øver seg". Argumentet "øvelse gjør mester" holder ikke, selv om motargumenter knyttet til ny medisinsk teknologi trekkes inn. Argumentene virker nivellerende overfor en virksomhet som krever komplisert og avansert allround kompetanse utover spesialisten. Medisin er ingen eksakt vitenskap, og en kirurgisk metode har bare i liten grad noe med sykehusets størrelse å gjøre. Spesialister og team er personer ikke bygninger.

Stortinget og Helsetilsynet innførte i 1997 minstekrav til fødeavdelingers størrelse på 400-500 årlige fødsler. "Øvelse gjør mester" ble tallfestet. Det er imidlertid velkjent at det er ingen systematisk vitenskapelige analyser som entydig viser hvorvidt det er tryggere å føde på større avdelinger enn på mindre, verken i Norge eller i andre land. Det dreier seg om synsing. I 2009 fjernet da også regjeringen tallkravet i Stortingsmelding nr. 12, likeså vilkårlig som da det ble innført. Likevel gikk Helsetilsynet i 2011 på nytt ut med anbefalinger til de regionale helseforetakene om nedlegging av mindre avdelinger, til tross for at rapporter de la til grunn viste en tydelig trend mot flere dødfødsler ved de store sykehusene enn ved de minste.

Argumentet for avvikling og sammenslåing av spesialiserte sykehus og avdelinger i større enheter har hele tiden vært preget av forestillingen om at dette vil gi økonomiske gevinster. Men også her foreligger det internasjonal forskning som viser det motsatte. Det finnes terskelverdier for sammenhengen mellom institusjoners størrelse og kostnader. Overskrides visse terskelverdier øker de variable kostnadene som følge av at transaksjonskostnadene vokser. Det vil si at kostnader knyttet til administrasjon, registrerings- og koordineringsarbeid, rapportering og kontroll øker geometrisk etter som terskelverdiene for størrelse overskrides. Det er en kjent sak at dette i siste instans rammer førstelinje virksomheten fordi budsjetter må holdes. Det er pasientvelferden som rammes. Men ideologien om de store enheters økonomiske rasjonalitet består.

Ingen betviler det nødvendige i å sentralisere visse medisinske spissfunksjoner. Sykehusreformens sentraliseringsiver tar imidlertid ikke utgangspunkt i kunnskap og kvalitet i bredest forstand, men i antall "øvelser". I virkeligheten er det naturligvis ikke mulig å kvantifisere kvalitet. Det er bare mulig i abstrakt New Public Management tenkning som i vår tid er blitt ideologi. Det er ikke slik at forandring i bosettingsmønstret har medført at vi kan si at "sykehus ikke lenger er lokalisert til riktig sted". Urbanisering og sentrumsvekst har gjort nedlegging av lokalsykehus nødvendig, heter det. I et kvalitetsperspektiv er heller ikke dette riktig. Kvalitet i sykehustjenester baser seg på foruten teknologisk framskritt også på verdier som trygghet, nærhet, omsorg, identitet noe bare lokalsykehus kan gi. Bare lokale spesialistsykehus kan ta vare på disse verdiene.

(også trykket i Klassekampen 3.08.2012)

Følg Ivar Johansen på Twitter
Få tilsendt temamessige nyhetsbrev