Helsevesen

Overbehandling eller underbehandling?

Risikoen for underbehandling er blitt mindre fremhevet, og er mindre politisk korrekt å omtale, skriver professor Torgeir Bruun Wyller.

"I et intervju i Vårt Land 23. juni advarer anestesilege Liv-Ellen Vangsnes mot overforbruk av høyteknologisk intensivbehandling til pasienter med svært liten sjanse for å overleve. Vangsnes' advarsler er på samme tid helt riktige og helt gale. Riktige fordi man ikke skal utsette mennesker for hensiktsløs og plagsom behandling når det uansett er klart at de er kommet til livets ugjenkallelige avslutning. Da bør de heller få hjelp til å dø en verdig død. Dessverre skjer slik overbehandling for ofte, og det har sikkert sammenheng med at vi i helsetjenesten er for dårlige til å kommunisere med pasientene og heller setter i gang enda mer avansert behandling, slik Vangnes påpeker.

Men budskapet blir feil fordi det ignorerer at saken også har en annen side, nemlig underbehandling. Spørsmålet om behandlingsnivå er en balansegang der det stadig tråkkes feil - i begge retninger. Det har vært sterkt - og rettmessig - advart mot overbehandling i mange år. Oppmerksomheten om dette problemet har derfor økt. Samtidig vil disse advarslene, selv om de ikke er ment slik, naturligvis bli sterkt fremhevet av dem som ikke har pasientenes beste for øye, men som mener samfunnet skal bruke enda mer penger på offentlig og privat brød og sirkus, og mindre på nyttige tiltak for samfunnets svakeste. Risikoen for underbehandling er blitt mindre fremhevet, og er mindre politisk korrekt å omtale. Derfor er det fare for at dette problemet vil tilta," skriver professor i geriatri Torgeir Bruun Wyller blant annet.

Les hele hans artikkel under "les mer."

 

Overbehandling eller underbehandling?

Torgeir Bruun Wyller, professor i geriatri ved UiO og overlege ved Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus

I et intervju i Vårt Land 23. juni advarer anestesilege Liv-Ellen Vangsnes mot overforbruk av høyteknologisk intensivbehandling til pasienter med svært liten sjanse for å overleve. Vangsnes' advarsler er på samme tid helt riktige og helt gale. Riktige fordi man ikke skal utsette mennesker for hensiktsløs og plagsom behandling når det uansett er klart at de er kommet til livets ugjenkallelige avslutning. Da bør de heller få hjelp til å dø en verdig død. Dessverre skjer slik overbehandling for ofte, og det har sikkert sammenheng med at vi i helsetjenesten er for dårlige til å kommunisere med pasientene og heller setter i gang enda mer avansert behandling, slik Vangnes påpeker.

Men budskapet blir feil fordi det ignorerer at saken også har en annen side, nemlig underbehandling. Spørsmålet om behandlingsnivå er en balansegang der det stadig tråkkes feil - i begge retninger. Det har vært sterkt - og rettmessig - advart mot overbehandling i mange år. Oppmerksomheten om dette problemet har derfor økt. Samtidig vil disse advarslene, selv om de ikke er ment slik, naturligvis bli sterkt fremhevet av dem som ikke har pasientenes beste for øye, men som mener samfunnet skal bruke enda mer penger på offentlig og privat brød og sirkus, og mindre på nyttige tiltak for samfunnets svakeste. Risikoen for underbehandling er blitt mindre fremhevet, og er mindre politisk korrekt å omtale. Derfor er det fare for at dette problemet vil tilta.

Det er to viktige årsaker til underbehandling. Den ene er at pasientens prognose feilvurderes. Hos akutt syke gamle er tap av normale ferdigheter et svært vanlig symptom ved all salgs akutt sykdom. De ferdighetene som oftest tapes, er evnen til å holde seg oppreist og evnen til å tenke klart: pasienten faller, blir forvirret og blir funnet hjelpeløs på gulvet ute av stand til å fortelle hva som har skjedd. Med korrekt behandling vil de som regel gjenvinne sine funksjoner. Men ikke sjelden feilvurderes de som demente i den akutte fasen, og får ikke behandling de kunne hatt nytte av. Dessverre er det mangelfulle kunnskaper både i helsetjenesten, i forvaltningen og i det politiske miljøet om at eldre kan ha god prognose selv om de fremstår som både hjelpeløse og ynkelige i forløpet av en akutt sykdom. Den vanligste konsekvensen er at pasienter ikke blir innlagt på sykehus selv om de ville hatt åpenbar nytte av det. Regelmessig ser vi også at pasienter blir nektet behandling på intensivavdeling der dette ville vært til nytte. Det skyldes som regel en kombinasjon av kunnskapsløshet og mangel på intensivkapasitet.

Den andre årsaken er ukvalifisert synsing om pasientens forventede "livskvalitet" dersom han eller hun overlever. Vårt samfunn dyrker ungdom, autonomi og produktivitet. Mennesker som mister sin autonomi og ikke lenger produserer materielle goder, blir sett ned på. Ofte i den grad at vi friske og sterke synes det måtte være bedre for dem å være døde. De er ikke alltid enige i det selv.

Det fremheves ofte at leger i mindre grad enn andre ønsker høyteknologisk intensivbehandling når de selv blir syke. Det kan tolkes på to måter. Kanskje har leger et mer realistisk forhold til medisinens muligheter og begrensninger enn folk flest, og derfor gjør mer rasjonelle valg. I så fall er det grunn til å lytte til deres personlige preferanser. Men kanskje er det også slik at leger, som en velutdannet, velstående og ytende del av befolkningen, leder an i den allmenne tendensen til å tillegge de svake, de hjelpetrengende og de uproduktive en lavere "livskvalitet"? I så fall er legestanden på rask vei vekk fra sine klassiske idealer.

Forberedende samtaler med pasienter om livets sluttfase er blitt sterkt anbefalt i den senere tid. I utgangspunktet er det en sympatisk idé: Pasienter har ulike preferanser når det gjelder livsforlengende behandlingstiltak, og det er et uttrykk for respekt å kartlegge dette. Det må i så fall gjøres mens pasienten ennå er i stand til å gi uttrykk for sine synspunkter. Men det er grunn til å advare på det sterkeste mot å gjøre forberedende samtaler til en "obligatorisk prosedyre". Grensene kan være hårfine mellom to varianter av slike samtaler. På den ene siden en respektfull og var samtale, styrt av helsepersonellets omsorgsfulle ønske om å få tilgang til pasientens tanker om et uhyre følsomt tema. På den andre siden et regelrett psykisk overgrep, der pasienten uforberedt og taktløst får spørsmål om han eller hun i en gitt situasjon ønsker å dø eller leve videre. Andelen i siste kategori vil øke dersom slike samtaler gjøres til enda en prosedyre man må hake av for at man har utført.

Mange undervurderer hvor lett man legger ordene i munnen på pasienten. Pasienter i en sårbar og underdanig situasjon har en forbløffende tendens til å svare det de tror er forventet av dem - selv i spørsmål om liv og død. Når man har vært vitne til noen tilfeller der legen har bestemt seg på forhånd, og benytter "den forberedende samtalen" til å få sin forutinntatte oppfatning bekreftet, blir man ytterligere skeptisk til ukritisk å gjøre dette til rutine.

Endelig må det tas i betraktning at pasienters livsønske styres av deres forventninger om hva slags behandling, lindring og omsorg de vil få dersom de skulle overleve. Forespeil dem et trøstesløst liv på et underbemannet sykehjem eller innesperret i eget hjem med 30 ulike hjelpere innom per uke, og det er ikke vanskelig å få mange til å ønske å avstå fra livreddende behandling! Spørsmål om behandlingsintensitet kan derfor ikke sees uavhengig verken av de pårørendes moralske ansvar eller av den generelle standarden på samfunnets helse- og omsorgstjenester.

Liv-Ellen Vangsnes fortjener honnør fordi hun våger å reise en viktig og vanskelig diskusjon. Men virkeligheten fortoner seg ulik alt etter hvilket ståsted man har. I intensivavdelingene ser man de pasientene som ikke skulle vært der. I sykehusenes kliniske etikkomitéer får man de de vanskelige diskusjonene der pårørende kanskje har urealistiske forventninger til hva behandlingen kan yte. Men ikke fra noen av disse posisjonene ser man de pasientene der alle undervurderer potensialet for nyttig behandling. De blir bare ikke behandlet.

(publisert i Vårt Land)


Kommentarer   

+1 #1 Anette Fosse 10-07-2015 07:21
Tusen takk for en sterk og god kronikk.

Mange års erfaring som fastlege og sykehjemslege, og nå deltids forsker med prosjektet «Livets slutt i sykehjem – pasientens ønsker og legens rolle», har gjort meg ydmyk og ettertenksom når det gjelder forhåndssamtale r/forberedende samtaler/Advanc e care planning.

Min kliniske erfaring bekrefter fullt ut det Pål Friis fant i sin undersøkelse, nemlig at bare et fåtall har klare tanker om behandling/ikke -behandling i gitte situasjoner. Mange eldre har tenkt over at de er på slutten av livet, og de fleste har et avklart forhold til det. Men det bør hverken forventes eller kreves at man på generell basis for eksempel skal svare på om man vil ha antibiotika eller ikke hvis man får lungebetennelse . Hva slags behandling som er riktig og ønsket kommer selvsagt helt an på situasjonen, og må vurderes av lege, pasient og familie når situasjonen oppstår.

Når det er sagt, mener jeg ikke at vi ikke skal snakke med pasient og familie om de ulike scenariene som kan oppstå, dersom de ønsker å snakke om dette. Men slike samtaler må gjøres med stor følsomhet, godt skjønn og stor respekt for at hver pasient og hvert familiemedlem er ulike og kan ha ulike tanker, behov og spørsmål. Dette kan aldri bli en samtale der man krysser av i et skjema, slik en del sykehjem har innført. Det kan sikkert være nyttig for legen/sykepleie ren å ha en momentliste/vei ledning inntil man blir trygg nok, men også slike lister må brukes med klokskap og tilpasses individuelt. Ofte endrer holdningene til pasient og/eller familie seg med tiden – dette er prosesser som krever modning og refleksjon hos alle impliserte.

Jeg er overbevist om at vi leger og sykepleiere må bli flinkere til å snakke om døden med våre pasienter. Forskning bekrefter at pasienter og pårørende ønsker at legen tør å snakke med dem om døden. Men etter hvert som Forberedende samtaler blir «skjematisert», og det innføres krysselister som legger opp til at pasientene skal svare ja/nei på om de ønsker behandling sånn-og-sånn, er jeg bekymret for at det som i utgangspunktet er viktig og bra, blir pervertert inn i et skjematisert system der individuell tilpasning forsvinner, der målet er at sykehjemmet kan dokumentere at alle skal ha fått en slik samtale, uavhengig av om de ønsker det eller ikke, og et indirekte mål vil være å få bekreftet at pasienten ikke ønsker behandling.

Jeg håper at dette er en ubegrunnet frykt, og at alle leger og sykepleiere har kompetanse, tid og interesse for å snakke med pasient og pårørende slik som beskrevet over. Men jeg deler Torgeirs bekymring for at det er en potensiell fare i skjematiseringe n av Forberedende samtaler, spesielt i et helsevesen der tid til samtaler og refleksjon er mangelvare og der alder og skrøpelighet er negative faktorer.
+1 #2 Pål Friis 10-07-2015 08:10
En flott og viktig artikkel av Torgeir! Jeg er hjertens enig! En liten forskjell mellom oss er det nok på verdien av forhåndssamtale r. Jeg syns det er nokså fortegnet å skrive at slike samtaler kan innebære at pasienter presses til å svare på om de i gitte situasjoner ønsker å leve eler dø.

Det har skjedd en betydelig utvikling fra livstestamenten e til dagens Advance care planning. Forhåndssamtale r dreier seg først og fremst om pasientens verdier og preferanser og om hvem de vil ha med for å ta avgjørelser. I min undersøkelse var det bare et fåtall som hadde klare oppfatninger om behandling eller ikke-behandling i gitte situasjoner. Det blir fortsatt i stor grad opp til legens vurdering av pasientens beste også hos de som har gjennomført forhåndssamtale r. Men den viktigste lærdom var at et overveiende flertall var svært positive at helsevesenet interesserte seg for deres oppfatning og inviterte dem til en samtale om spørsmål de opplevde som viktige og sentrale, og som ellers ikke blir diskutert for eksempel i familiene.
0 #3 Anita Gulbrandsen 10-07-2015 08:45
Men kjenner eldre som er i livets siste fase som faktisk ikke får nok smertestillende . De har store smerter, pårørende må vente i flere timer på lege fra legevakt som skal øke dosen. Detter er jo heller ikke bra
+1 #4 Olav Gilsåmo 10-07-2015 10:50
Effektivitetskr av og "lønnsomhet" styrer. For få sengeplasser og korridorsenger er et "problem", en ledig eller ubesatt seng er en "katastrofe" for pengetellerne.
0 #5 Kjella Aasheimowitch 10-07-2015 10:54
De mest interessante spørsmålene Ift behandling er : når er nok nok? Og hvem skal og tør avgjøre dette?
0 #6 Bernt Halvard Sleire 10-07-2015 11:42
Ansvarlig lege bør avgjøre i samråd med pasienten og/eller de pårørende: aktiv behandling og/eller lindrende behandling
0 #7 Kjella Aasheimowitch 10-07-2015 11:44
Det er helt greit, men det gir ingen likhet. Terskelen for de forskjellige legene gjør dette veldig vanskelig, og press fra pasient og pårørende vanskeliggjør dette ytterligere. Wyller har et poeng Ift underbehandling , men det er minst like krevende med all overbehandling som skjer. Dette er svært vanskelig, men man er nødt til å sette grensen et sted, BEGGE veier.
0 #8 Ouarda El H 10-07-2015 11:47
Det er mye over- og underbehandling på sykehuset. Jeg har jobbet lenge med hodeskade og kreft pasienter. Mange av disse blir overbehandlet, man ønsker jo å redde de som kan få et liv med få nevrologiske sekveler. Det klarer nevrokirurgen som regel også. Iblant overlever noen hodeskader som ikke er forenlige med et fullverdig liv. Det er trist og pinefult for pasienten selv og pårørende. Det vanskeligste er når pårørende insisterer på mer behandling når leveutsikter ser dårlige ut.
+1 #9 Marion Anita Nordgård 10-07-2015 17:00
Overbehandling har i aller høyeste grad blitt overfokusert på i geriatrien, og bør selvsagt fortsatt ha et fokus. Men å lese og forstå at fordi man er gammel så risikerer man å bli underbehandlet, er direkte frastøtende å lese. Håper og tror at når man nå retter søkelyset mot denne type behandling, at alle eldre får en verdig, trygg og riktig behandling.

Legg til kommentar