Helsevesen

Helse krever fellesløsninger

Noen av de negative konsekvensene hvis vi nå får konkurranse og marked i sykehussektoren kan bli at

  • Vi kan bli avvist, bli ”underbehandlet” eller måtte stå lenge i kø hvis vi har sykdommer som gir dårlig inntjening. Antakelig vil denne ”rasjoneringen” skje mest synlig ved at ventelistene blir lange for slik behandling. Sykehuset vil også kunne anbefale den mest lønnsomme behandling A framfor den alternative behandling B - selv om behandling B både er best for pasienten og billigst for skattebetalerne.
  • Vi kan bli ”overbehandlet” hvis vi har sykdommer som gir god inntjening. Sykehusene vil øke kapasiteten på slike sykdommer, tilby behandling på dagen for disse, og på ulike måter kunne skape behov for behandling.
  • Vi må regne med å betale mer i skatt, særlig hvis stykkprissatsene presses oppover for å unngå avvisninger og få ned ventelistene – siden sykehusene da vil kunne generere mye unødig behandling. Neste skritt vil være egenbetalinger, og press fra høyresiden om mer privatisering og flere kommersielle sykehus.
  • Vi vil møte en markedsføringskultur i sykehusene: ”Vi behandler sykdom C på dagen!” Og hvor sykehuset ”tilfeldigvis” tjener ekstra godt på behandling nettopp av sykdom C.

skriver bl.a. stedfortredende avdelingsleder Jan-Erik Støstad, Samfunnspolitisk avdeling, LO i en artikkel.

Helse krever fellesløsninger

Av stedfortredende avdelingsleder Jan-Erik Støstad, Samfunnspolitisk avdeling, LO


Det ser ut som forkjempere for privatisering og konkurranseutsetting har mistet litt vind i seilene de siste månedene. Kanskje er det skandaler a la Enron og eldreomsorgen i Asker. Kanskje er det vinterens skyhøye strømpriser. Eller kanskje er det folk flest som får stadig flere erfaringer for at private eiere og konkurranse ikke er noe sesam-sesam for velferdstjenestene – og begynner å kjenne på at det finnes andre verdier enn ”mer igjen for pengene.


Uansett vil debatten om privatisering og konkurranseutsetting gå videre. Høyre og Fremskrittspartiet viser få eller ingen tegn til å justere sine holdninger. På mange områder går privatiseringstoget temmelig ukritisk videre. Derfor er det nødvendig at LO og andre jobber med å få klarere fram de konkrete ulempene ved høyresidens løsninger for velferdstjenestene. Dette er ikke så vanskelig når de praktiske erfaringene viser seg, men mer utfordrende å påvise i forkant. Og å være i forkant kan være avgjørende; noen markedsreformer er svært vanskelige å snu hvis de først gjennomføres.


Jeg vil her forsøke nettopp dette for en viktig del av velferden, nemlig behandling på sykehus. Hvorfor, mer konkret, passer ren markedstenkning dårlig i denne sektoren? Hva betyr det for folk flest dersom utviklingen går videre mot en konkurranse- og markedspreget sykehussektor? Jeg tror et godt utgangspunkt i så fall er spørsmålet: Hva er det som er så spesielt ved behandling i sykehus, hva er særtrekkene ved nettopp denne tjenesten? Hva er det som skiller behandling på sykehus fra ”private” produkter som for eksempel frisørtjenester, verkstedprodukter og mat?


Slik jeg ser det er kanskje disse særtrekkene ved sykehusbehandling viktigst hvis vi vil forstå hvordan sykehusene bør organiseres:

  • Behandlingen må tilpasses helt individuelt. Det er tusenvis av diagnoser og behandlinger. Dessuten kan man rammes av de fleste sykdommer i større eller mindre grad. Mange, særlig eldre, har flere diagnoser samtidig.
  • Behandlingen krever spesialisert medisinsk kunnskap. Som pasienter er vi ofte, kanskje oftest, helt avhengige av legenes kostbare ekspertise.
  • Behandlingen - og tilgjengeligheten av behandlingen - betyr mye for den enkelte.

Nå kan det innvendes at vi finner igjen disse særtrekkene også i vanlige ”private” produkter. For eksempel må frisørene tilpasse klippen individuelt, produksjon av de fleste verkstedprodukter krever høyt spesialisert kunnskap, og tilgjengelighet og kvalitet på mat er direkte livsviktig. Det spesielle med behandling på sykehus er derfor - vanskelig nok - kombinasjonen av disse særtrekkene. Kombinasjonen av de to første særtrekkene gjør at konkurranse og marked ikke virker som for ”private” produkter. Det skjer fordi legene og sykehusene får et sterkt kunnskapsovertak, både overfor pasientene og overfor staten (som betaler).   Og siden sykehusbehandling betyr så mye for den enkelte, det tredje særtrekket, blir de uheldige konsekvensene av markedsstyring – slik mange ser det - uakseptable.


Verken produsentene eller brukerne/pasientene oppfører seg slik de gjør i et ordinært marked, hvis vi forsøker å skape et konkurransemarked i sykehussektoren. Det gjelder selv om vi lar staten fortsette å betale behandlingen, i så fall mest naturlig ved stykkprisfinansiering (sykehuset får betalt av staten per sats, etter en grov koding av behandlingen).


Produsentene (sykehusene) vil for det første ha markedsmakt, særlig i et lite land som Norge og for spesialiserte funksjoner. Den vil de søke å utnytte hvis økonomisk lønnsomhet settes i høysetet, ved å forsøke å kreve høyere priser av staten enn nødvendig, og ved å hegne om ”produksjonshemmelighetene”.


For det andre vil de kunne utnytte stykkprissystemet. Dagens kodesystem for priser kan sikkert nyanseres, men vil generelt bli for grovmasket. Er stykkprisen for en behandling høyere enn den reelle kostnaden, vil sykehuset vinne på å tiltrekke seg og ”skape” mest mulig slik behandling. Er stykkprisen lavere, vil sykehuset vinne på å unngå slik behandling.


Uansett vil legenes skjønn kreves for å innpasse behandlingen i riktig kodegruppe. De sykehusene som klarer å ”skjønne” pasientene til de best betalte kodegruppene - uten å bli ”tatt” og få dårlig presse – vil få en konkurransefordel. Og, vel og merke, de sykehusene som setter etikk framfor lønnsomhet, de som alltid setter pasientene i rett kodegruppe uten å skjele til sin egen inntjeningen, og som behandler pasienter uten å skjele til om de gir bedre inntjening eller ikke - de må regne med å tape i konkurransen mellom sykehusene. Konkurransens logikk vil også føre til en stadig kamp mellom politiske myndigheter og sykehusene om utforming og kontroll av stykkprissystemet.


Når det gjelder oss pasienter, er jeg redd for at vi neppe noen gang vil få de kunnskapene som skal til å for å være opplyste og ”krevende” kunder i sykehusene. Uten å være for skråsikker, tror jeg det er fare for at våre sykehusvalg i praksis vil bli mye styrt av forhold som har lite med behandlingens reelle kvalitet å gjøre; hva primærlegen sier (og sykehusene vil ha motiv til å få primærlegene til å skaffe seg henvisninger), den siste sykehusreklamen på TV2 og hvor onkel Martin var innlagt.


Vi kan også se for oss endeløse diskusjoner om kvaliteten på sykehusdata og ulike indikatorer – uten at vi kanskje blir så mye klokere eller tryggere av det, eller tar riktigere valg. Det vil utvilsomt utvikle seg rikssynsere på dette området – og en skare av meglere og konsulenter. Hva vil virkningene bli for oss som pasienter og skattebetalere hvis vi får konkurranse og marked i sykehussektoren, med sykehus som reelt sett har lønnsomhet som mål for virksomheten? Noen av de negative effektene vil antakelig bli:

  • Vi kan bli avvist, bli ”underbehandlet” eller måtte stå lenge i kø hvis vi har sykdommer som gir dårlig inntjening. Antakelig vil denne ”rasjoneringen” skje mest synlig ved at ventelistene blir lange for slik behandling. Sykehuset vil også kunne anbefale den mest lønnsomme behandling A framfor den alternative behandling B - selv om behandling B både er best for pasienten og billigst for skattebetalerne.
  • Vi kan bli ”overbehandlet” hvis vi har sykdommer som gir god inntjening. Sykehusene vil øke kapasiteten på slike sykdommer, tilby behandling på dagen for disse, og på ulike måter kunne skape behov for behandling.
  • Vi må regne med å betale mer i skatt, særlig hvis stykkprissatsene presses oppover for å unngå avvisninger og få ned ventelistene – siden sykehusene da vil kunne generere mye unødig behandling. Neste skritt vil være egenbetalinger, og press fra høyresiden om mer privatisering og flere kommersielle sykehus.
  • Vi vil møte en markedsføringskultur i sykehusene: ”Vi behandler sykdom C på dagen!” Og hvor sykehuset ”tilfeldigvis” tjener ekstra godt på behandling nettopp av sykdom C.

Særlig avvisning eller underbehandling vil oppleves som uetisk av dagens leger og annet helsepersonell. Problemet er at lønnsomhetskrav til sykehusene vil sette dagens normer under press, noe vi jo ser tegn til allerede. Like viktig er at avvisning kan skje ”skjult” ved at sykehusene ikke skaffer seg utstyr og kompetanse til å behandle slike sykdommer. Slike beslutninger tas gjerne av sykehusets ledelse heller enn enkeltleger.  Kort sagt er det fare for at en sykehussektor preget av marked og konkurranse både vil bli kostbar for skattebetalerne og gi ulikheter i tilbudet, både geografisk og mellom pasienter med ulike sykdommer og ulik økonomi.


For ”private” produkter vil sterkere konkurranse normalt gi produsenter motiv til innovasjoner og press for mer kostnadseffektiv drift (mer behandling for pengene). Vi vil få slike effekter også her, men jeg tviler sterkt på om positive virkninger av denne typen kan overskygge de uheldige virkningene av et konkurransemarked. Dette betyr selvsagt ikke at tradisjonell offentlig styring og drift enkelt og greit gir gode resultater. De to første særtrekkene skaper problemer også for offentlig styring.


Etter aktivt arbeid er ventelistene ved norske sykehus på vei ned. Det er nå en meget stor utfordring å videreutvikle sykehusreformen av 2002 slik at den støtter arbeidet for en moderne, offensiv sykehussektor med god tilgjengelighet og kvalitet for alle. Da kan det være fornuftig å ha særtrekkene ved sykehustjenester klart for seg. Marked, private løsninger og priser per stykk passer langt bedre for produksjon av brød, spiker, biler, PC’er osv. enn for individuelle, spesialiserte og livsviktige helsetjenester.


(bladet LO-aktuelt nr. 10 - 2003)

You have no rights to post comments