Helsevesen

Kontrollutvalget: Svikt i legemiddelhåndtering

Kontrollutvalget: Svikt i legemiddelhåndtering

Legemiddelhåndtering er et erkjent risikoområde i helse-og omsorgstjenesten. Svikt kan medføre alvorlig feilbehandling og dødsfall. Kommunerevisjonen har undersøkt om håndteringen av legemidler var i tråd med regelverket i Kommunal akutt døgnenhet under Helseetaten, i Solvang helsehus under Sykehjemsetaten og i to av Velferdsetatens tjenestesteder, Adamstuen omsorgssenter og omsorgsboligen Ullevålsveien 34.

Undersøkelsen viser at ingen av de fire tjenestestedene sikret en håndtering av legemidler fullt ut i tråd med regelverket. Det var imidlertid ulikt omfang av mangler og svikt i legemiddelhåndteringen. Omfanget av mangler og svakheter tilsier at legemiddelhåndteringen i Velferdsetaten ved Adamstuen omsorgssenter var svært mangelfull, blant annet knyttet til manglende sikring av nødvendig kompetanse, mangler og svakheter i kontrollen med A-og B-preparater og at legemidler ikke ble oppbevart utilgjengelig for uvedkommende. Det var også mangler og svakheter knyttet til legemiddelhåndteringen ved Ullevålsveien 34, deriblant sikring av oppdatert kompetanse.Det var videre manglende kontroll med A-og B-preparater og håndtering av svinn ved Solvang helsehus under Sykehjemsetaten. Eventuelle misligheter knyttet til medikamentsvinn rapporteres til kontrollutvalget i egne saker.Det var også enkelte avvik og forbedringsmuligheter ved Kommunal akutt døgnenhet under Helseetaten.

Kommunerevisjonen har mottatt uttalelser til rapporten fra de undersøkte etatene og fra byråden for helse, eldre og innbyggertjenester.Samtlige varsler relevante tiltak. Sykehjemsetaten har imidlertid ikke varslet tiltak knyttet til journalføring. Byråden varsler blant annet at han vil følge opp de tre etatenes rutiner for legemiddelhåndtering,og at han vil vurdere hvordan rapporten kan benyttes i bydelenes arbeid med legemiddelhåndtering.

Kontrollutvalget har nå sendt fram rapporten til behandling i bystyret.


Kommentarer   

0 #1 Christin Gerner-Mathisen 30-11-2019 12:50
Takk!
Aner ikke om Helsehuset på Ullern hører inn under dette, men som pårørende fant jeg ut at disse ikke fulgte med i «helheten» på min fars 5 operasjoner med hvile innimellom her og med medisiner de ikke kunne klare å holde oversikten på. Ei heller medisinsk tilstand etter at kroppen hadde gjennomgått så mange operasjoner i høy alder. Min far var «meget frisk»da jeg sende han inn til sin operasjon i sommer. Dette førte til en lang rekke komplikasjoner og nesten-død.

At et helsehus får ansvar for en slik utsatt pasient er under en hver kritikk!
Fordi min far er skarp og smart klarere han selv å formidle kritisk tilstand og ba om målinger av hjertet, noe som ikke ble gjort etter 3 dager etter innkomst. Det var da «standard kontrakt» m Oslo kommune.
Som pårørende har jeg fulgt min far i 5 måneder 24/7 gjennom et h.... m 3 forskjellige sykehus m uttransporterin g m Ambulanse tilbake til Ullern mellom hver operasjon. Jeg protestere kraftig da de plutselig skulle plassere han på nok et annet helsehus.
Min far var vel svimmel nok fra før og helt hjelpesløs i denne logistikk operasjonen.
Samhandlingsref ormen er farlig!
4 ganger i løpet av året kunne han vært død om ikke det var for meg og en advokat som passet på.
Pass på!

Det var en holdning som følger «epikrise» levert. Ingen selvstendig vurdering av lege.
Ved kompliserte tilfeller vil lege på et helsehus ikke ha nok spesial kompetanse til å gi svar i følge det som er skjedd spesielt m hver pasient. De kontaktet ikke sykehusene før jeg gav påtrykk om at de måtte «rydde opp».
Svært lite tilfredsstillen de.
Fordi det var så mange kritiske feil i løpet av en 5 måneders lang reise med alle involvere parter er helsehus ikke egnet som mellomstasjon for pasienter m svært alvorlige operasjoner bak seg og foran seg i en sammenhengende kjede.
Det er rett og slett svært kritisk at helsehus benyttes.
Fordi jeg benytter advokat og kjører pasient rettigheter 2 the point samt følger epikriser og operasjons journaler fra sted til sted har jeg som pårørende mer kontroll og reddet min far.
Å forvente dette fra hvermannsen kan vi dessverre ikke.
Det er farlig det vi bedriver.
0 #2 Kurth A. Bakken 30-11-2019 22:12
Exel-arket og økonomene gjør sine strandhogg i alle deler av samfunnet.
Når ressurser kuttes pga økonomi, så får det konsekvenser for den syke og pårørende.
Hvermansen har som oftest ikke mulighet og/eller ressurser slik du har.
Og all ære til deg og det du har gjort for din far. Det står det umåtelig stor respekt av.
Ligger nå selv på A-hus etter hjerteinfarkt onsdag morgen og jeg må si at måten jeg har blitt behandlet på, fra/i ambulansen på vei i hui og hast til Ullevål, på hjerteavdelinge n på Ullevål, i ambulansen hit til A-hus og nå her på A-hus står til LAUD.
Har blitt meget godt ivaretatt av meget kompetente, blide og hyggelige ansatte.
Føler også det samme om min mor som døde i sommer, etter mye pest og plager. Ansatte på aldershjemmet på Jevnaker gjorde en fantastisk jobb.
Men der sniker også Exel-arkene og økonomene, rundt i krokene.
Det er forferdelig skummelt og gjør at pasienter dør, får mangelfull oppfølging, blir kjørt hit og dit, nye mennesker å forholde seg til osv. osv.
Når man er syk vil man ha ro, kloke gode svar, riktig behandling og bli frisk så fort som mulig.

Legg til kommentar

Sikkerhetskode
Vis ny kode