Offentlig styring

Foretak i parallellstaten

Foretak i parallellstatenKonkurranseutsetting har påvirket prinsippene for den offentllige forvaltningens virkeområde. Hva som skjer når statlig makt outsources til organer uten folkevalgt kontroll, i det som kan kalles den markedsorienterte "parallellstaten»? I løpet av en historisk svært kort tid er makt i stor stil overført fra staten til direktorater, tilsyn og statlige eide foretak, som for eksempel helseforetak og Statnett. Disse foretakene er delvis unndratt parlamentarisk kontroll og styres etter andre prinsipper og politiske mål enn det staten tradisjonelt har hatt for sin virksomhet. Jan Erik Grindheim drøfter dette, med særlig vekt særlig på sykehussektoren, og slår fast at det var en dårlig ide å skille ut sykehusene som egne foretak med indirekte styring gjennom foretaksstyrer.


Foretak i parallellstaten

Av Jan Erik Grindheim, redaktør av tidsskriftet Stat & Styring


«Formålet med statens eierskap i de regionale helseforetakene er å ha et instrument for å oppnå nasjonale helsepolitiske mål. Eierskapet er et sektorpolitisk virkemiddel, og foretakene skal drives kostnadseffektivt.»

Dette sitatet er hentet fra Stortingsmelding nr. 13 «Et aktivt og langsiktig eierskap» (2006-2007), også kalt Eierskapsmeldingen, fra regjeringen Stoltenberg II. Det sier oss noe om ideene bak overføringen av ansvar for utøvelse av offentlig politikk fra politiske og administrative institusjoner basert på representasjon gjennom numeriske demokratiske kanaler og prinsippet om en person en stemme, til fristilte offentlige foretak som skal sikre sektorpolitiske og samfunnsmessige målsetninger på klart avgrensede områder. Det beste eksempelet er de regionale helseforetakene (RHF) stiftet i 2001, som et ledd i den norske sykehusreformen. Målsetningen med denne reformen var å:

- etablere klarere ansvarslinjer mellom sykehuseier og sykehusene
- skape større likhet i tilgangen til helsetjenester
- bedre den medisinsk kvaliteten
- bedre organiseringen av sykehusene
- øke produktiviteten i helsesektoren
 
Men, som vi skal se i denne artikkelen, er opprettelsen av de regionale helseforetakene og omgjørelsen av sykehusene de omfatter til helseforetak (HF), en reform som har medført mye kritikk fra politisk så vel som profesjonelt hold. Olaf G. Aasland, Terje P. Hagen og Pål E. Martinussen har for eksempel vist at halvparten av sykehuslegene mener reformen generelt sett har hatt negative (42 prosent) eller svært negative (8 prosent) effekter for sykehusene, mens bare 18 prosent mener reformen har hatt positive effekter for sykehusene («Sykehuslegenes syn på sykehusreformen», Tidsskrift for Den norske lægeforening, nr. 17, 2007).

Tidligere statsråd for Arbeiderpartiet Kjell Opseth mener årsakene til de problemene den norske sykehussektoren i dag står overfor skyldes at helseministeren stikker kjepper i hjulene på foretaksstyrer som forsøker å spare penger. Etter syv år i styret for Helse Førde trakk Opseth seg tidligere i år med følgende begrunnelse. «Intensjonen med helsereformen var å flytte avgjørelsene ut av de politiske korridorene og inn i foretaksstyrenes styrerom. Problemet er at vi ikke har handlingsrom. Handlingsrom til å sette ut i livet de tiltak som vi ser nødvendige for å rette opp økonomien i helseforetaket, og for på den måten å kunne gi befolkningen i fylket gode helsetjenester og oppfylle eier sitt krav om resultat» (intervjuet av Bjørn Arild Østby, Sykepleien 6/2008). Spørsmålet er om fristilte foretak som iverksetter og utøver offentlig myndighet på denne måten bør ha det handlingsrommet Opseth etterlyser, eller om dette er uttrykk for det Kristin Taraldsrud Hoff og jeg kaller «konturene av en parallellstat til bruk for brysomme borgere og en bakenforliggende stat til bruk for politikere og byråkrater» i temalederen av Stat & Styring 2/2008?

I Eierskapsmeldingen opereres det med fire kategorier statlige selskaper, det vil si heleide selskaper som er juridisk organisert som enten statsaksjeselskap, statsforetak, helseforetak eller andre typer særlovsselskap: Selskaper med forretningsmessige mål, selskaper med forretningsmessige mål og nasjonal forankring av hovedkontor, selskaper med forretningsmessige mål og andre spesifikt definerte mål, og selskaper med sektorpolitiske mål, hvor de regionale helseforetakene (RHF) inngår. Det er i hovedsak de regionale helseforetakene som vil bli diskutert her.

I boken «Offentlig forvaltning» (2007) skriver Anne Lise Fimreite og jeg at den sterke veksten i offentlig sektor Norge og andre vestlige industriland i siste halvdel av det 20. århundret, førte til en intensiv debatt rundt den offentlige forvaltningens rolle i samfunnet: Hvor stor burde eller var det mulig at den offentlige sektor kunne være i land som baserte sine inntekter på en kapitalistisk markedsøkonomi? Hvilken rolle spilte den offentlige forvaltningen for veksten i offentlig sektor? Hvordan var skillet mellom politikk og forvaltning ivaretatt i en stor og omfattende offentlig sektor sett i forhold til samfunnets øvrige sektorer når det gjaldt regulering, finansiering og kontroll? Hvor nøytral var den offentlige forvaltningen i forhold til dem den var satt til å tjene, og hvor lojal var den overfor skiftende politiske ideologier?

Resultatet var at det på 1980- og 1990-tallet ble utviklet en forvaltningspolitikk som i varierende grad kom til å endre eksisterende strukturer, prosesser og rutiner i den offentlige forvaltningen. Utformingen, avgrensningen og størrelsen på den offentlige sektor ble sett på som et politisk maktmiddel i seg selv, og den sosiale integrasjonen og internaliseringen av et felles sett av normer som var blitt skapt gjennom den brede politiske enigheten om utviklingen av den norske velferdsstaten, ble et politisk stridsspørsmål. Alternativet, som ble foreslått tidlig på 1980-tallet, var å utvikle et velferdssamfunn heller enn en velferdsstat, der offentlig politikk og forvaltning skulle ta utgangspunkt i den enkelte borgers individuelle preferanser snarere enn samfunnets kollektive behov, samtidig som den offentlige sektor skulle effektiviseres. Ett virkemiddel i denne prosessen var innføringen av målstyring, resultatorientering og virksomhetsplanlegging i offentlig sektor. I «Veiledning i virksomhetsplanlegging», utgitt av Direktoratet for forvaltningsutvikling – Statskonsult – i 1988, het det blant annet:

«Vi er inne i en utvikling der regelstyring og styring i form av detaljerte direktiver om innsatsfaktorer fra overordnet nivå må vike for styring gjennom fastsetting av mål og krav om resultater. Denne nye linjen er basert på en erkjennelse av at den delen av organisasjonen som har ansvar for driften og som utgjør kontaktflaten mot brukerne, har de beste forutsetninger for å planlegge og detaljstyre sin egen virksomhet» (side 9).

Dette er en annen måte å tenke politikk og forvaltning på enn det vi tradisjonelt forbinder med det konstitusjonelle og representative demokratiet, og rasjonelle byråkratiet. Dette er en form for fristilling av offentlig virksomhet som bryter med de institusjonelle relasjoner og den individuelle rasjonalitet som ligger i en offentlig forvaltning preget av «regler, velutviklet praksis, felles meningskoder og normer som definerer eksemplarisk eller akseptabel adferd, og ressurser som gjør det mulig å handle i samsvar med slike definisjoner,» som Johan P. Olsen (1998, s. 349) sier det.

Ved begynnelsen på det 21. århundret er denne utviklingen trukket enda lenger. Honnørordene i dagens debatt om behovet for økt effektivitet i offentlig sektor er fristilling og forbrukervalg – det vi med en samlebetegnelse kan kalle markedsstyring i den offentlige sektor. Sammenlignet med den klassiske formen for offentlig forvaltning fungerer dette slik:

- forvaltning = tjenester produsert av offentlige etater med enerett til produksjon av den aktuelle tjenesten
- fristilling = offentlige kontrakter tildelt på grunnlag av konkurranse mellom offentlige og/eller private tjenesteprodusenter 
-  forbrukervalg = offentlige og/eller private tjenesteprodusenter konkurrerer om å trekke til seg konsumenter/brukere som fritt kan velge mellom forskjellige tjenesteprodusenter

Økt fristilling og konkurranseutsetting har de senere årene vært med på å endre den parlamentariske styringsformen i Norge, og derved prinsippene for den offentlige forvaltningens virkeområde. Utøvelsen av offentlig myndighet er i økende grad blitt overført fra sentralisert kontroll over en enhetlig byråkratisk organisering av tjenesteproduksjonen, til fristilling og kjøp av tjenester i et konkurransebasert marked. Tildelingen av trygder og tjenester er fortsatt styrt av offentlige behov og reguleringer, men vi ser i dag at dette også kan drives ut fra markedsbaserte prinsipper om tilbud og etterspørsel i den offentlige sektor. Det politiske systemets rolle – og med det forvaltningens – blir i så fall ikke lenger å tilby tjenestene, men å organisere etterspørselen etter dem. I Eierskapsmeldingen er dette formulert slik:

«Statens rolle som politikkutformer og markedsregulatør atskiller seg fra rollen som eier. For å sikre legitimitet til disse rollene og for å skape tillit til statens rolle som eier, må rollene skilles fra hverandre. Sentralisering av eierskapet og åpenhet i forvaltningen har bidratt til å redusere rollekonfliktene. Det vil videre ofte være slik at regulatoriske tiltak, tjenestekjøp mv. vil være mer presise og effektive virkemidler for å nå spesifikke mål enn gjennom eierstyring» (St.meld. nr. 13, 2006-2007, s. 15)

Dette kan sees på et ønske om økt politisk kontroll med forvaltningen av de ressursene staten disponerer på forskjellige forvaltningsnivåer, når det er fristilte virksomheter og private og frivillige aktører som tilbyr tjenester med offentlig støtte. Spørsmålet er likevel om vi gjennom en etter hvert godt utviklet foretaksmodell fremdeles kan kalle den norske velferdsstaten én stat i tradisjonell forstand. Det vil blant annet si at vi har et sentralisert og regelorientert offentlig forvaltningsapparat som ivaretar visse lovgitte funksjoner uavhengig av andre begrensninger enn de dets legale grunnlag gir. Utviklingen innen helsesektoren og forholdet mellom politikk, forvaltning og foretak innen de regionale helse-foretakene illustrerer problemene.

Sykehusreformen i 2002 innebar at staten tok over eier- og finansieringsansvaret for sykehusene fra fylkeskommunene. Den utløsende årsaken til reformen var svak aktivitets- og kostnadskontroll, og den nye foretaksmodellen hadde flere elementer. For det første ble eierskapet for ca. 80 sykehus og andre spesialisthelseinstitusjoner overført til staten, som fikk en langt mer fremtredende styringsposisjon enn tidligere. Staten sitter i dag med eieransvaret, drifts- og finansieringsansvaret og det som innen helse- og sosialsektoren kalles «sørge for-ansvaret». For det andre ble eierskapet til sykehusene konsentrert i færre organisatoriske enheter i form av ca. 30 helseforetak (HF) underlagt fem (i dag fire) regionale helseforetak (RHF). Endringene bygde på en antagelse om at etableringen av større organisatoriske enheter kunne gjøre det lettere å hente ut stordriftsfordeler gjennom nye funksjons- og oppgavefordelinger mellom sykehusene (NOU 2000:6). For det tredje ble lokal- og fylkespolitikerne fjernet fra den utøvende styringen av sykehusene, men de kom inn igjen i styrene fra våren 2006.

Terje P. Hagen og Oddvar Kaarbøe har evaluert sykehuslegenes syn på sykehusreformen og funnet at deler av foretaksmodellen må gjennomgås kritisk. Dette gjelder særlig spørsmålet om det regionale leddet skal være organisert som foretak eller forvaltningsorgan («The Norwegian hospital reform of 2002: Central government takes over ownership of public hospitals». Health Policy, nr. 76, 2006). Hovedproblemet er at flertallet av de fem (nå fire) regionale helseforetakene ikke har forholdt seg til statens styringssignaler, verken når det gjelder aktivitet eller investeringer. Sammen med svakhetene i finansieringssystemet legger dette et betydelig press på fremtidig handlingsevne, skriver de to. Det mest bekymringsfulle er manglende mål på kvalitetsutviklingen ved selve sykehusene, men det er også et generelt problem at sykehusreformen ikke har ført til bedre organisering, likeverdig tilbud eller bedre kvalitet. Sykehuslegene i tidligere Helse Sør rapporterer også i større grad enn legene ellers at de står fjernere fra målet om klarere ansvarsforhold og bedre kvalitet sammenlignet med før sykehusreformen ble innført.

Samtidig behandles det i dag 245.000 flere pasienter i det norske helsevesenet enn før sykehusreformen og det er 10.000 flere ansatte som står for disse behandlingene. På inneværende budsjett brukes det nærmere 85 milliarder kroner på de regionale helseforetakene, nesten 4 milliarder mer enn i fjor, men likevel ender systemet i krise. I sin redegjørelse for Stortinget i februar 2008, gav helseminister Sylvia Brustad klart uttrykk for at hun var lei helseforetak som ikke klarer å holde budsjettene. For femte året på rad fikk hun servert en ekstraregning, denne gangen på 1.5 milliarder kroner, og som tidligere ble den sendt i retur – bare for å komme tilbake igjen under stort medie-press med fokus på hjerterå poli-tikere og firkantede byråkrater. Som valgforsker Bernt Aardal sier til Bjørn Arild Østbye i Sykepleien (nr. 6/2008): «Helse er et tema som berører velgerne personlig, og som skaper store overskrifter ved at manglene i helsevesenet kobles til rikdommen i oljefondet. Dette er en dødelig blanding som gjør det veldig lett for opposisjonspartiene å overgå regjeringen i løfter og bevilgninger.»

Det er kanskje derfor det var en dårlig idé å skille ut sykehusene som egne foretak med indirekte styring gjennom foretaksstyrer. Målet med styrer er at de skal ha et overordnet ansvar for forvaltningen av tjenester på vegne av eierne. I dette tilfellet er det deg og meg, og da bør de også stå ansvarlig overfor oss som borgere og velgere. Men ifølge høyrepolitiker Sonja Sørlie, blir det problematisk når regjeringen setter politikere inn i styrene, «som har en uklar rolle i denne sammenheng». Blant kritikerne finner vi også tidligere statsråd fra KrF Laila Dåvøy, som frykter at pasientfokus har blitt erstattet av økonomifokus. «Det har blitt for mye butikk og for lite politikk». Dåvøy etterlyser klarere politisk styring, noe som definitivt må til dersom de regionale helseforetakene og deres foretaksbaserte sykehus skal fungere som instrument for å oppnå nasjonale helsepolitiske mål.

(tidsskriftet Stat & Styring nr. 2/08)