Detaljer

Overordnet kategori: Temaer

Kategori: Privatisering, marked og konkurranse

Publisert søndag 16. mars 2008 20:49

Ivar Johansen har holdt foredrag om dette temaet på Diakonhjemmets Sosialhøgskole.

Helse på anbud. Hva nå?

Foredrag av Ivar Johansen

Ved Diakonhjemmets sosialhøgskole 15. oktober 2003

Først:

Takk for invitasjonen.

Og takk for at dere interesserer dere for dette tema.

Noen ord om min bakgrunn:

Jeg representerer altså Sosialistisk Venstreparti i Oslo bystyre. Jeg har vært medlem av bystyret siden 1987. I all hovedsak har jeg i alle disse årene særlig jobbet med helse- og sosialpolitikk, men de 4 siste årene har jeg vært medlem av bystyrets finanskomite.

Jeg er tildelt overskriften ”Helse på anbud”. Jeg antar at det ikke ligger noe bevisst at dere sier ”helse” og ikke ”pleie- og omsorg”. Jeg antar at dere er opptatt av anbud innenfor helse- og omsorg som sådan, og fordi det er innen pleie- og omsorg vi har mest erfaring vil jeg i hovedsak holde meg til det.

Overordnet

Alle mennesker må ha lik tilgang til viktige velferdstjenester uavhengig av inntekt, sosial status eller bosted. Et godt, og likeverdig, velferdstilbud forutsetter en sterk offentlig sektor, folkevalgt styring og en solidarisk finansiering.

Forskjells-Norge er bl.a. et resultat av at vi nå gradvis bygger ned fellesskapsløsninger og velter ansvar og kostnader over på den enkelte gjennom for eksempel sterk økning i egenbetalinger.

Jeg ser det som særs viktig at sykehus, helse og undervisning ikke må bli markeder for de som først og fremst skal tjene penger. Når kommersielle firmaer skal drive omsorgstjenester blir dette dyrere for kommunen, fordi eieren ønsker avkastning på sin kapital. Dette er penger som kommunen i stedet skulle latt komme hjelpetrengende til gode.

Når private firmaer overtar omsorgen for barn, eldre og syke, er veien kort til et system der lommeboka avgjør hvilken omsorg du kan få. Firmaene vil lage tilleggstjenester for de som kan betale. Vi får et klassedelt helsevesen.

Privatisering kan føre til at private bedrifter får monopol på enkelttjenester i en kommune. Folkevalgte og innbyggere vil ha mindre innflytelse over et slikt monopol enn over en kommunal virksomhet. Det er vanskeligere å stille en privat bedrift til ansvar og få bedre tjenester.

Vårt mål må være en veldrevet og kvalitetsbevisst offentlig sektor. Det offentlige skal ikke organisere seg bort fra de folkevalgtes ansvar og styringsmuligheter. Det er ikke forenlig med god forvaltningspraksis at samfunnets ressurser unndras fra politisk styring, kontroll og ansvar gjennom private selskapsdannelser.

Offentlig sektor må omstilles og utvikles for å kunne levere det ønskede tjenestetilbudet til brukerne. Moderne, mer effektive, fleksible og brukervennlige tilbud krever vilje til å gjennomgå både driftsformer, nye politiske styringsmåter og hvordan menneskelige og økonomiske ressurser kan utløses. Sentralt vil her stå avbyråkratisering, profesjonalisering av ledelse, delegering av fullmakter og ansvar ned til den enkelte medarbeider.

Privatisering/anbud

Jeg er ikke først og fremst opptatt av om fru Hansen får omsorgstjenester av virksomheter eid av kommunen, Frelsesarmeen eller ISS. Jeg er opptatt av at kommunens innbyggere når de har behov for bistand får tilstrekkelig og kvalitativt god hjelp, ut fra det som er brukernes behov. Og da samarbeider jeg gjerne med for eksempel boligkooperasjonen, velforeningen eller menigheten.

Det er viktig for meg å stresse akkurat dette.

For en særs uheldig erfaring vi har fra Oslo de siste årene er at de ideelle organisjoner og den 3. sektor er i ferd med å trekke seg ut av .

I Oslo er det dessverre slik at den ene humanitære og diakonale organisasjon etter den andre hopper av karusellen. De vil ikke lenger drive sykehjem og velferdstiltak. Kommunens ensidige fokus på budsjettkutt gir ikke tilstrekkelig stabilitet og forutsigbare driftsvilkår og gjør at organisasjonene ser at de ikke lenger kan levere kvalitativt gode nok tjenester. De kommer i et moralsk dilemma. Derfor trakk Røde Kors seg på Ullern, Uranienborg Menighet ga opp, Frelsesarmeen på Bestumhjemmet, Nordstrand Menighet ga opp Nordstrandhjemmet og Fagerborg Menighet Fagerborghjemmet.

For bystyreflertallet er konkurransen overordnet. Kommunen inngår derfor en husleieavtale med menigheten eller den frivillige organisasjon hvor kommunen for eksempel leier sykehjemslokalene i 25 år. Og så konkurranseutsetter de driften, med korte anbudsperioder på 3 til 4 år.  Menigheten må konkurrere om driften av sykehjemmet i deres egne lokaler. Kanskje taper de anbudet, og da følger gjerne de ansatte med over til den nye drifter. En menighets spisskompetanse på sykehjemsdrift ligger hos de ansatte, og når nye anbud utlyses om 3 år har derfor ikke menigheten lenger kompetanse som gjør det aktuelt å delta i en ny anbudskonkurranse. Ved at det frivillige organisasjonsliv trekker seg ut, svekkes mangfoldet. Menighetene blir degradert til ren eiendomsbesitter. Det synes jeg er beklagelig.

Vi kan gjøre noe med dette

Mens EU og EØS-avtalen unntar helse- og omsorgstjenester fra anbudstyrraniet har Stortinget gjennom lov om offentlige anskaffelser allikevel slått fast at vi i Norge skal ha ”bestemor skal på anbud”: En kommune som ønsker at for eksempel menigheten eller sanitetsforeningen skal drive sykehjemmet - fordi disse representerer en særskilt kvalitet -tvinges til å benytte anbud. Menigheten skal konkurrere med ISS eller Nordlandia både på pris og kvalitet. Norge kan endre lov om offentlige anskaffelser slik at helse- og omsorgssektoren unntas fra kravene om anbud. Derved har den kommune som vil inngå direkte avtale med Bymisjonen større frihet til å få til det, og den kommune som fortsatt sverger til anbudstyranniet kan satse på det.

SV vil på Stortinget ta initiativer i den retning.

Skifte av driftsoperatør

Ensidig fokus på økonomiske besparelser krever korte anbudsperioder, normalt 3 eller 4-årsperioder. Innenfor omsorg tar det tid, gjerne mange år, å bygge opp gode og fortrolige relasjoner mellom pleiepersonalet og beboerne og rutiner som gir den nødvendige trygghet. Det tar tid å etablere gode miljøer og driftsrutiner. Syke og eldre mennesker trenger først og fremst stabilitet i hjelpetilbudet. En som er dement kan bli svært forvirret bare ved at senga flyttes fra ene siden av rommet til det andre. Konkurranseutsetting kan ha som konsekvens skifte av driftsoperatør, driftskonsept og personale hvert 3. år.

Fra TT-tjenesten, søppelhenting og sykehjemsdrift vet vi at det første driftsåret kan være en stor prøvelse for brukerne. Gjennom anbud og skifte av driftsoperatør, driftskonsept og ledelse av sykehjemmet hvert 3. år gir vi de eldre ustabile tjenester.

Press på priser

Asplan har evaluert Oslo kommunes konkurranseutsetting. De sier at det Oslo har vært flink – for flink – til å presse prisene, men lagt for liten vekt på kvalitet. Prisene er presset så langt at ingen har vært i stand til å levere forsvarlige omsorgstjenester til denne prisen. Dette gjelder de private firmaene, men det gjelder også kommunen selv. Alle går de med underskudd.

Eksempel 1: Det private NOR tapte 7 millioner i løpet av et år på drift av Vindern Bo- og Omsorgssenter, og leverte sykehjemmet tilbake til kommunen, i strid med kontrakten. Kommunen har krevd erstatning, men blir avvist.

Eksempel 2: I Røa bydel tapte NOR etter 3 års drift så mye på Hovseterhjemmet at de innstendig ba kommunen om ikke å benytte sin opsjon om forlengelse av avtalen på samme vilkår. Oslo kommune utlyste nytt anbud. Og utrolig nok: Det samme firma som brøt kontrakten og fantegikk fra regningen på Vindern ble premiert med ny - gull-kantet - kontrakt, til høyere pris.

Eksempel 3 er fra bydel St.Hanshaugen/Ullevål: Fokus på kostnadseffektivsering gjør at begge aktørtyper som leverer anbud presser prisene, - både de private og kommunen selv. Når kommunen selv vant anbudet rundt St. Hanshjemmet var dette dels at en kostnadsmessig skjelet til det vinnende anbud på Hovseterhjemmet og dels at de reduserte bemanningsnormene ytterligere. 27 stillinger, i all hovedsak pleiestillinger, ble kuttet.

«Krisebemanning er blitt hverdagsbemanning», skrev bydelens tilsynsutvalg - under ledelse av Høyre-politikeren Siv Elisabeth Jensen - i en rapport til bydelsutvalget. «Flere av de ansatte har sluttet siden i fjor og flere planlegger å gjøre det samme. Det blir stadig færre som er faglært. To av de tre ansatte som jeg snakket med lurte på hvor lenge de ville orke å jobbe under disse forholdene», kunne tilsynsutvalgets leder rapportere.

Men heller ikke foretaket Kommunal Konkurranse klarer å drifte etter det anbud de leverte. Etter 2 års drift har de et akkumulert underskudd på 9,5 million.

Dette blir en selvforsterkende spiral. Og som ikke blir forbedret ved de politikere som gjentatte ganger gjennom pressemeldinger, foredrag og fra bystyrets talerstol hamrer inn hvor mye penger en sparer med konkurranseutsetting. Derved investerer en prestisje i en slik måloppnåelse.

Jeg er mer bekymret for selve anbudsordningene enn det at sykehjem og omsorgsinstitusjoner skal drives av private. For kvaliteten er ofte vel så god på for eksempel mange av Kirkens Bymisjons institusjoner som flere av kommunens egne. Men anbudsordningen i seg selv har et så ensidig fokus på å presse prisene at resultatet kan bli forringelse av kvaliteten både ved de private og kommunale.

Og selv Høyre må nå erkjenne at det ikke lenger er så mye å spare på konkurranseutsetting:

Byrådet selv skriver til bystyret 14. nov. i fjor: ”De senere konkurranseprosesser viser at antall tilbydere har blitt noe redusert og at tilbudene ligger høyere i pris enn tidligere konkurranser. Dette tilsier at for et sykehjem som Oppsalhjemmet kan en ikke forvente samme kostnadsbesparelser som ble oppnådd ved de første konkurransene.”

Asplan Analyse skriver i sin evaluering at de vil ”anbefale kommunen å dempe fokuseringen på pris i kommende konkurranseutsettingsprosesser.”

Folkevalgt innsyn

Det er viktig å ha demokratisk og folkevalgt kontroll med helse- og omsorgstjenester,- også de tjenester som er konkurranseutsatt og drives av kommersielle/profittorienterte virksomheter.

I Oslo erfarer vi at folkevalgte bydelsutvalgsmedlemmer med tilsynsansvar blir nektet innsyn i kontrakter og driftsavtaler med begrunnelse at dette er forretningshemmeligheter og opplysninger folkevalgte ikke skal ha innsyn i. Dermed hindres de folkevalgte i å kontrollere om kommunen får den kvalitet på tjenesten som kommunen har forutsatt, og betaler for.

Mot Høyre, Kristelig Folkeparti og Venstres stemmer har jeg sørget for vedtak i Oslo bystyre som slår fast at der innsyn i slike kontrakter er nødvendig for at bydelsutvalget skal kunne ivareta sitt lovpålagte tilsynsansvar har bydelsutvalget rett til å få innsyn i kontrakten. Gjennom bystyrevedtak er dette derfor løst i Oslo, men fortsatt er et betydelig problem andre steder i landet.

Sentralisering

Hovedmålsettingen med bydelsreformen i Oslo var desentralisering, nærhet til brukerne, tverrfaglighet og samarbeid om felles brukere. Bydelen skulle ta et helhetlig ansvar for beboerne, og heller enn å flytte på syke hjelpetrengende skulle en flytte på friske ansatte. Heller et ansatte-følger-brukeren-system enn et defragmentert og splittet tjenestetilbud hvor alt blir splittet opp i små deltjenster. En særs viktig kvalitet som vi nå er i ferd med å bryte ned.

Bystyrets borgerlige flertall ønsker at alle Oslos sykehjem skal konkurranseutsettes.
 

Enten så vinner private, da vil ikke lenger bydelen ha ansvaret for driften. Men kanskje vinner kommunens selv. Heller ikke da vil bydelen i framtida ha ansvar for driften. Da flyttes ansvaret ut til et kommunalt foretak. Bydelen skal bare være bestiller av tjenesten.

Realiteten er at vi er i ferd med å gjenopprettet den gamle mastodonten ”Kontoret for eldreomsorg”. Mens hovedmålsettingen med bydelsreformen var desentralisering, nærhet til brukerne, tverrfaglighet og samarbeid om felles brukere, kan altså konsekvensen av konkurranseutsettingen i realiteten bli at store deler av bydelsreformen blir nullstilt. Gjenoppretting av den situasjon hvor alle barnehager, sykehjem etc. ble administrert og styrt fra sentrale enheter under Rådhuset.

Bestiller/utfører

Alle kommuner som innfører konkurranseutsetting etablerer samtidig separate bestiller- og utførerenheter. En slik struktur vil øke brukernes problem med en tjeneste som ikke raskt nok kan takle at bistandsbehovet er under konstant endring. Derved skapes det større avstand mellom hjelper og beslutter. Skille mellom bestiller- og utførerenhet stiller strenge krav til detaljeringsgrad og nøyaktighet i bestillingen. Både hva gjelder hvilke deltjenester den enkelte skal tildeles, frekvensen og volumet.

Det bygges opp et omfattende byråkrati på kommunens side. Dette vil være svært kostnadskrevende og føre til at større andel av pleie- og omsorgstjenester midler vil gå til byråkrati og administrasjon. Systemet kan lett bli stivbent som en følge av at hjelperne strengt må holde seg til bestillingen. Det som nettopp kjennetegner helse- og omsorgstjenester er brukere med skiftende helse, dagsform og livsbetingelser og at de individuelle hjelpebehov er foranderlige og situasjonsavhengige. Ustabile hjelpebehov er en vesentlig del av omsorgshverdagen. Kontraktsstyring er lite egnet til å fange opp dette, i det den ikke gir tilstrekkelig mulighet for en fortløpende korrigering og justering ut fra disse endrede hjelpebehov.

Hele 54 % av hjemmehjelpstjenestens brukere synes – selv i dagens system – at hjemmehjelperne har det for travelt og er stressede. 41 % synes det ikke er nok tid til å ta en prat. I et system der de private selskapene bare får betalt for klart definerte oppgaver, og fortjenesten øker desto flere brukere de ansatte klarer pr. dag, vil presset for å droppe den sosiale kontakten med brukerne øke vesentlig. Derved vil det brukerne anser som en særlig viktig kvalitet - at den som yter tjenesten har tid til å lytte og til å slå av en prat - lide. Tilstrekkelig tid og muligheter for å gi litt ekstra og til å slå av en prat har avgjørende betydning for den enkeltes trivsel og følelse av å klare seg. Men i en bestillerenhets vedtak – med sin presishet - vil det neppe finnes plass for dette i en brukervalgmodell hvor et av målene er å ”sikre effektiv ressursutnyttelse”. Systemet baserer seg på en økonomisk rasjonalitet som ikke passer i omsorgstjenestene.

Brukerundersøkelser viser at hjemmehjelpsbrukerne allerede i dag er bekymret for den mulighet de har til å få hjelp ved endrede behov. Bestiller/utfører-organisering vil forverre denne situasjonen og gi mindre fleksibilitet.

Kommunal omstilling

Det sittende byråd i Oslo har en plattform som sier at det viktigste mål er å ”trygge velferden ved å effektivisere og modernisere kommunen”.

Det lyder jo så flott, og så riktig. Det kunne vært lovende for fornyelsesarbeidet i offentlig sektor. Særlig fordi de samme partier har understreket at  ”konkurranseutsetting ikke må bli en sovepute for kommunens øvrige omstillingsarbeid. Oslo kommune bør samarbeide med brukerne, de ansatte og deres organisasjoner for å kartlegge forbedringspotensiale, skape forandrings- og omstillingsvilje og utløse kreativitet, initiativ og nytenkning blant ansatte på alle nivåer”.

Det er dessverre slik at den ideologisk pregede konkurranseutsettingen blokkerer for nødvendig omstillingsarbeid ellers i kommunen. Initiativ til kommunale omstillingsprosjekter innenfor for eksempel russektoren eller barnevernet blir nedstemt av bystyrets borgerlige flertall.

Bystyret har vedtatt at ”alle tjenestetilbudene i kommunen skal gjennomgås med henblikk på en mer effektiv organisering, herunder bruk av konkurranse.” Det ville være utmerket om alle kommunens virksomheter ble gjennomgått utfra en slik målsetting om å skape en mer effektiv organisering. At en drøftet alle endringer og virkemidler for å skape et bedre tjenesteapparat. Da vil resultatet i noen sammenhenger bli omstilling i kommunal regi, og i andre situasjoner kanskje konkurranseutsetting.

Med sitt ideologisk begrunnede tilnærming til konkurranse motiverer ikke byrådet til slike gjennomganger. Byrådet hopper imidlertid over første del, og initierer virksomhetene til å droppe den fordomsfrie gjennomgangen. De går rett på gjennomføringsplaner for konkurranseutsetting. Den siste jeg så var for bydel Sogn, og hadde tittelen: ”Gjennomgang og vurdering av bydelens tjenester i forhold til konkurranseutsetting – Initieringsfasen”. Da er konkurranseutsetting blitt et mål i seg selv.

Omsorg er å ha tid

Vi vet at profittorienterte firmaer presser maksimalt på marginene. Der ligger det ikke inne tid for tjenester som ikke er en del av kontrakten. Omsorg er først og fremst å ha tid. Tid til sosial kontakt. Tid til å lytte. Tid til å være sammen med den som ber om hjelp. Hjemmehjelperen skal ikke ha dårlig samvittighet fordi hun setter seg ned for å slå av en prat og tar en kopp kaffe med 90-åringen. På et sykehjem er 70-80 prosent av kostnadene lønn. Med bestemor på anbud er det personalressursen som det først og fremst kuttes på. Det gir en dårligere omsorg. Omsorg er ikke først og fremst er konkurranseidrett. Kvalitet koster penger.

Brukervalg og shopping

Dere spør: ”Helse på anbud. Hva nå?” Min erfaring er at de strateger som ønsker markedsorientert og konkurransepreget helse- og omsorgssektoren gradvis nå går bort fra tradisjonelle anbudsordninger. De har reelt aldri tatt skikkelig av i Norge. De negative erfaringene er for mange, og motstanden for stor. I stedet ønsker markedsliberalistene nå konkurransen ved at den enkelte selv shopper tjenester. Vi blir utstyrt med en sjekk av kommunen og så skal vi velge mellom firma A, B, C eller D. De såkalte brukervalgmodeller. Fordi det er dette vi nå møter skal jeg bruke en del tid på dette, eksemplifisert med brukervalg i hjemmetjenestene.

Brukervalg er galt svar på omsorgssektorens utfordringer. Oslo har hatt brukervalg til sykehjem i 10 år, - på papiret. Dette virker ikke. Reelt brukervalg til sykehjem forutsetter overkapasitet. På sykehjem er vel snarere normalsituasjonen den at hvis en beboer døde i natt, vaskes rommet i løpet av dagen, og en ny beboer er på plass i morgen.

Brukerne er primært opptatt av å få innfridd sitt førstevalg: å slippe og stå i kø. Å få tilstrekkelig hjelp. Oslo har bare de to siste årene har redusert bemanningen i hjemmetjenestene med 10 %, 313 årsverk. Her bygger en ned tjenestene. Aldri har så mange fått avslag på hjelp. Aldri har så mange fått redusert hjelp. Og så tør noen snakke om brukervalg?

”Kommunens tjenestetilbud blir bedre tilpasset innbyggernes og brukernes behov.” Formuleringene er kjente, og brukes i dag rundt omkring i de fleste av landets kommuner. Ikke minst brukes det som begrunnelse for forsøk med konkurranseutsetting, privatisering, valgfrihet og brukervalg. Og til en organisering av kommuner og fylkeskommuner basert på konsernmodellen.

Modellen innebærer at en først og fremst ser på innbyggeren som forbruker og kunde. En kunde som selv må ta ansvar for å holde seg orientert om tilbud, kvalitet og priser. Kommunen utstyrer oss med en ”sjekk”, og vi blir sendt ut for å shoppe helsetjenester. Men lokaldemokratiet kan ikke fungere dersom innbyggerne bare er forbrukere. De må også være borgere. Innbyggerne må ikke se på sitt forhold til kommunen utelukkende ut fra hva de selv har behov for, men også ut fra hva som er best når en tar hensyn også til andres interesser. Felleskapstenkning. Det er derfor god grunn til å støtte helseminister Dagfinn Høybråten når han advarer mot at det i for stor grad åpnes for bruk av etterspørselsteknikker og private tilbud som «kan kanalisere tjenester og arbeidskraft bort fra de behov og den etterspørsel som må dekkes for at den norske likhetsideologien skal ivaretas».

Endringer og forsøksprosjekter innenfor helse- og sosialsektoren må ta utgangspunkt i den kunnskap en har om hvem som er brukerne av tjenestene, deres helsetilstand og deres uttalte behov. Og ikke minst er det viktig å legge til grunn at mange er så syke at de ikke er i stand til å agere som kunder i en markedsmodell.

Brukervalg vil i mange sammenhenger være velegnet for å gi innbyggerne større direkte innflytelse. Innen noen tjenester er dette egnet, mens det i andre tjenester vil være mer problematisk utfra brukernes eller tjenestens karakter. Hvilket deltjenester som er egnet må være gjenstand for en konkret vurdering. SV har for eksempel i Oslo bystyre tatt initiativ for å innføre brukervalg, på tvers av bydelsgrensene, innenfor barnehagesektoren.

De første forsøkene her i landet på brukervalg kom innenfor hjemmetjenestene i Bærum og Oslo. Kommunen skal – gjennom konkurranseutsetting – sikre at det er antall tilbydere tilgjengelig på markedet, utstyre alle som har fått vedtak om hjemmetjenester med betalingsmiddelet (en sjekk), og så får de syke og hjelpetrengende selv gå ut å velge hvilken leverandør de vil ha. Det kan høres besnærende ut. Men tilbud som dette må ta utgangspunkt i hvem som er brukerne og hva som er deres reelle behov.

Hvem er brukerne

Nasjonal forskning slår fast at ca halvparten av landets 60.000 aldersdemente er hjemmeboende, og at det er grunn til å tro at rundt 30 % av hjemmetjenestens brukere er demente. 38 % av hjemmehjelpsbrukerne har vært plaget av nervøsitet de siste seks månedene, 40 % av depresjon, 47 % av kraftløshet og 70 % har smerter.

Et særlig kjennetegn er at hjemmehjelpsbrukernes helsetilstand er ustabil gjennom året. Noen blir periodevis bedre, men undersøkelser viser at hele 52 prosent av de som blir spurt har fått forverret sin helsetilstand siste året. Brukerne av hjemmehjelpstjenestene er i stor utstrekning plaget med store helseproblemer.

Forslagsstillerne erkjenner da også dette. I byrådets forslag vedrørende brukervalg heter det at ”en del brukere av hjemmehjelps- og hjemmesykepleietjenesten vil (..) ikke selv være i stand til å agere som kunder i en brukervalgmodell.” Dette oppgis å være ”de demente, de med psykisk utviklingshemming og de psykiatriske pasienter”. Utredningens understrekning av at ”også en del av de sykeste brukerne av tjenestene vil sannsynligvis ikke ønske/ha krefter til å gå inn i et aktivt brukervalg” er selvsagt er svært riktig observasjon.

I den offentlige debatt vises det til den svenske kommunens Nackas erfaringer, men det er påfallende at forkjemperne for dette konkurranseutsatte markedssystemet nevner ikke en annen kommune i nærheten av Stockholm; Vaxholm. Etter 4 års erfaringer avviklet kommunen i 1997 bruk av kundevalgssystem/sjekksystem dels fordi andelen som brukte valgmulighetene var for liten og dels nettopp fordi mange av de eldre brukerne var så syke at de var ute av stand til å foreta et aktivt valg.

Det er viktig å ha fokus på hvor stor andel av brukerne som reelt sett ikke er i stand til å shoppe innenfor den markedsorienterte brukervalgmodell. Det hevdes at disse brukerne får sitt tilbud fra den kommunale tjeneste men samtidig er det tydelig at en ønsker å legge betydelig press på at også de sykeste og skrøpligste brukerne skal tvinges til å foreta aktive brukervalg. Leverandører vil ha økonomiske interesser i å drive særs aktiv direkte reklame- og salgsframstøt overfor mennesker hvor mange er i en livssituasjon der framfor alt trenger ro etter for eksempel nylig å ha kommet ut fra sykehus etter et slag eller benbrudd. Dette er uheldig, og i strid med brukernes interesser.

Brukernes uttalte ønsker

Hovedutfordringen for hjemmetjenestetilbudet i landets kommuner er ressursomfanget. En brukerundersøkelse fra Oslo underbygger dette. Nærmere 38 % under 67 år, og 32 % over 67 er misfornøyd med at de ikke kan føle seg trygge på at de får tilstrekkelig hjelp i hjemmet når de blir gamle eller funksjonshemmede. Forståelig nok. Årsverksinnsatsen i hjemmehjelpstjenesten pr. 1000 innbyggere over 67 år er lavere i dag enn for 10 år siden, på tross av at den enkelte bruker er betydelig mer hjelpetrengende enn før. Brukervalgmodeller bidrar ikke til at flere får hjemmehjelp eller at hjemmehjelpsbrukerne får mer hjelp.

Brukerundersøkelser viser at brukerne av hjemmetjenestene først og fremst er misfornøyd med tjenestens manglende fleksibilitet. Brukerne er misfornøyd med:

- den hjelp de får til tilrettelegging av måltider

- den mulighet de har til å få hjelp ved endrede behov

- antallet forskjellige hjelpere som kommer hjem til brukeren

- brukerens mulighet til å bestemme når vedkommende skal få hjelp

Den største utfordring er å skape mer forutsigbare og stabile hjemmetjenester. Altfor mange brukere opplever i dag at de mister hjelpen fordi andre mer akutte brukere trenger den mer, de opplever hjelpere som kommer for sent, og at det ikke blir gitt beskjed ved fravær og forsinkelser osv

Forslag om brukervalg ivaretar ikke i tilstrekkelig grad ønsket om å skape en mer fleksibel og forutsigbar hjemmehjelpstjeneste for den enkelte bruker.

Allerede med dagens ordning er brukerne bekymret for begrenset mulighet til å få mer hjelp ved økt bistandsbehov. De trenger forsøksprosjekter hvor en hadde fokus på denne hovedutfordring.

Færrest mulig hjelpere i den enkeltes hjem

Brukerundersøkelser av kommunale hjemmetjenester viser at brukerne er lite fornøyd med antallet forskjellige hjelpere som kommer hjem til brukeren. Mange brukere har behov for både hjemmesykepleie og praktisk bistand. Ved at hjemmetjenester i mange kommuner er organisert som en enhet gis det muligheter for fleksibelt bruk av personalet og begrense antallet forskjellige hjelpere. Ressursknapphet på sykepleiefaglig personale gjør at hjemmehjelpstjenesten kan utføre enkle hjemmesykepleieoppgaver, noe som gir både god ressursutnyttelse for kommunen, bidrar til at brukeren får færre besøkende, og ikke minst: at sykepleiere i større grad kan prioritere forebyggende tiltak som å registrere tegn på sykdom og svekkelse.

Brukervalgmodeller skiller de to tjenester, og dermed øker antallet hjelpere som kommer hjem til brukeren.

Det ligger i sakens natur at en brukervalgmodell vil kunne inneholde et større antall små aktører, uten tilstrekkelig driftserfaring eller solid økonomisk fundament. Det skal være lav terskler for etablering av firmaer. Faren for ”Vindern-situasjoner” er derfor større i en brukervalgmodell enn ved normal konkurranseutsetting. Fra Stockholms brukervalgmodell har en f.eks. fra bydel Enskede-Årsta erfart at etter få måneder gikk 2 av 5 private tjenesteleverandører ut av markedet eller konkurs, med den konsekvensen at hjemmehjelpsbrukere ble tvunget til å skifte leverandør.

Hjemmehjelpsbrukere trenger først og fremst et forutsigbart og stabilt hjelpetilbud. Kontinuitet i hjelpen er viktig, og dette forholdet vil bli skadelidende ved stadig vekslende firmaer - og ansatte - inne i bildet. Samarbeidet mellom 1. og 2. linjetjenesten blir også vanskeligere når deltjenester splittes opp.

Det er særs uheldig å sende for eksempel demente og psykisk syke eldre mennesker ut i slike uklare og ustabile situasjoner.

Tilleggstjenester

Enhver innbygger står selvsagt fritt til å kjøpe seg hjelp i det private marked for å løse praktiske bistandsoppgaver i hjemmet.

Brukervalgmodellene i Bærum og Oslo innebærer imidlertid også at firmaene kan selge tilleggstjenester til hjemmetjenestens brukere. Derved oppstår det en uheldig sammenblanding av roller. Upresise bestilleroppdrag fra kommunen kan skape en gråsone for hva som er en del av bestilleroppdraget fra kommunen og hva som er tilleggstjenester det private utførerfirma skal stå for,- og som derfor brukeren må betale for selv. Det er uheldig at brukeren i det avhengighetsforhold som oppstår mellom hjelper og bruker kan oppleve å bli utsatt for det som grenser opp til rene salgsframstøt.

Et særlig utfordring ligger også i at kommunene her gis mulighet til å stramme inn i hva som er en pliktmessig ytelse etter loven, og derfor omfattes av egenbetalingstakene. Når det eksempel åpnes for at innkjøp av mat kan være en slik tilleggstjeneste er det grunn til å minne om at de aller fleste kommuner anser dette for å være en pliktmessig ytelse.

Det er uheldig når brukervalgmodellen kan brukes til å stramme inn rammen for hva hjemmehjelpstjenesten skal omfatte.

Leverandører

En forutsetning for brukervalgsmodeller er at det kan skapes et velfungerende leverandørmarked.

Erfaringer fra konkurranseutsatte sykehjem viser at leverandører er opptatt av å skape større lønnsomhet/inntjening rundt de mest ressurskrevende (og derved mest kostnadskrevende) brukerne. Markedets iboende ønske om størst mulig lønnsomhet resulterer derfor i at leverandørene gjerne konkurrerer om å få de mest lønnsomme brukerne, mens de vegrer seg mot å ta de som gir mindre lønnsomhet. En nylig avgitt evaluering av kundevalgmodellen i Nacka bekrefter at dette er en direkte konsekvens av brukervalgmodellen. Leverandørene vegrer seg mot å ta visse ”kunder”, for eksempel de som oppfattes som besværlige, har små hjelpebehov og/eller bor avsides slik at hjelpernes forflytningskostnader blir store.

En forutsetning for at valgfrihet i brukervalgsmodeller kan bli reell er at det eksisterer en viss overkapasitet. Men private tjenesteleverandør i et markedsorientert system vil selvsagt ikke bygge opp overkapasitet uten at dette skjer gjennom en avtale med kommunen, og hvor kommunen selv betaler kostnadene for en slik overkapasitet. En slik overkapasitet er fordyrende. Det er samfunnsmessig sløsing å la tjenestetilbud stå uvirksomme for å vente på ”kundene”.

Klage/skifte av leverandør

Det hevdes at brukervalg er godt egnet for å oppnå større valgfrihet og bedre tjenestekvalitet og at brukernes aktive valg og eventuelt skifte av leverandør i seg selv bidrar til å øke kvaliteten.

En svensk studie av statsviter Tommy Möller viser at det å velge bort et alternativ man som kunde ikke er fornøyd med i praksis ikke er et handlingsalternativ innen eldreomsorgen fordi de eldre ikke orker å bruke sin valgfrihet. Særlig de demente klarer verken å artikulere sine behov eller å kontrollere hvorvidt de får det de har krav på.

I hjemmetjenestene – på grunn av tjenestens ofte intime karakter – oppstår det svært tette relasjoner mellom hjelper og bruker. Avhengighetsforholdet kan føles sterkt og derved kan det bli en høyere terskel for å klage enn i kunderelasjoner innenfor eksempelvis varehandel. Dette underbygges av brukerundersøkelser som viser at rundt 30/40 % av hjemmetjenestens brukere er misfornøyd med deler av det tilbudet de får – og som kunne vært grunnlag for klage, men på tross av dette er det ytterst få som klager. Muligheten for å skifte leverandør kan derfor bare i begrenset grad bidra til å sikre kvalitet. Brukernes innflytelsesmulighet kan endog minskes ved at hjelperen alltid kan bruke skifte av leverandør som en trussel: ”Er du ikke fornøyd med oss/meg – bytt til en annen leverandør.”

Det sies at skifte av leverandør i stor utstrekning vil erstatte den lovfestede rett den enkelte bruker i dag har til å klage på den ytelsen som gis. Som det heter: ”Også innholdet i ytelsen vil i prinsippet kunne gi klageadgang selv om brukeren selv har valgt leverandør. Så lenge det ikke er forbundet med særskilte vanskeligheter å skifte leverandør, vil imidlertid en slik klage neppe føre frem.”

Ved å erkjenne at ”de sykeste brukerne av tjenestene vil sannsynligvis ikke ønske/ha krefter til å gå inn i et aktivt brukervalg” - og derved heller ikke til skifte av leverandør - reduserer vi samtidig de sykestes muligheter til å klage på de ytelser som gis.

Brukernes reelle behov

Det er særs viktig å utvikle hjemmetjenestene slik at de i større grad er tilpasset innbyggernes og brukernes behov. En må fordomsfritt vurdere ethvert forslag som kan bidra til bedre tjeneste for brukerne av tjenestene. Ikke minst er det ønskelig å styrke brukernes makt overfor en forvaltning som ikke alltid er god til sette seg inn i brukernes reelle behov. Forslagene om brukervalg og markedsorienterte hjemmetjenester tar imidlertid i for liten utstrekning utgangspunkt i hva som er hjemmehjelpsbrukernes reelle behov, slik dette er synliggjort både gjennom forskning og kommunenes egne brukerundersøkelser.

Forslag om brukervalgmodeller vil kunne gi bedre tjenester for noen få – ressurssterke – brukere, men samtidig vil det kunne gi dårligere tjenester for svært mange andre. De sykeste brukerne av tjenestene vil sannsynligvis ikke ønske/ha krefter til å gå inn i et aktivt brukervalg  samtidig som andre ikke selv vil være i stand til å agere som kunder.

Det er galt å betrakte syke og demente mennesker som suverene konsumenter med evne til å ivareta sine interesser i et konkurranseutsatt marked på samme vis som ressurssterke 30-åringer kan ivareta sine interesser ved kjøp av hvitevarer og biler. Å være forbruker med krav og rettigheter er en krevende rolle.

Kommunene har et særlig ansvar for å sikre tilstrekkelig hjelp til de mest hjelpetrengende. Det er viktig at kommunene i sin organisering av velferdstjenester fortsatt baserer seg på at den enkelte får tilstrekkelig helsehjelp uavhengig av egen økonomi, sosial status og evne til å sloss for sine rettigheter. Kommunen skal ikke organisere velferdstjenestene slik at det driver fram ulikheter.

Forsøksprosjektene i Bærum og Oslo har negative konsekvenser for hjemmetjenestens sykeste og mest hjelpetrengende brukere som er større enn de mulige positive effekter for de friskeste og mest ressurssterke. Forsøk innenfor de kommunale hjemmetjenestene bør ta utgangspunkt i brukernes uttalte behov for stabilitet og forutsigbarhet i tjenestene, slik dette er synliggjort i forskning og brukerundersøkelser.

Prosjektene må ha hovedfokus på hvordan tjenestetilbudet kan

- ivareta fleksibilitet og raskt imøtekomme brukernes endrede hjelpebehov

- færrest mulig hjelpere til den enkelte bruker og hjelpere som kjenner brukeren og dens behov

- gi brukeren mer innflytelse over når hjelperen skal komme

- gi brukeren mulighet til å påvirke både hva som skal gjøres, og hvordan

Det er muligheten for å påvirke slike spørsmål som er viktig for brukerne av kommunens hjemmetjenester og ikke muligheten til å velge mellom kommunen eller en privat tjenesteleverandør.

Fornyelse av offentlig sektor

Alternativet til konkurranseutsetting og anbud er et massivt forbedrings- og omstillingsarbeid av offentlig sektor, for å tilpasse seg endrede krav fra brukere og samarbeidspartnere.

Det største potensial for effektivisering er at de sentrale politikere i rådhusene holder fingrene fra fatet når det gjelder lyst og vilje til detaljstyring. Bystyret må i betydelig større grad enn i dag ha evne og vilje til overordnet politisk styring. Men så må tjenesteapparatet bestemme virkemidlene for å nå målene.
     
Det betyr utstrakt delegering nedover i organisasjonen av beslutningsmyndighet og ansvar. Fra Rådhuset til etaten. Fra etaten ned til den enkelte enhet. Og fra institusjonslederen ned til den enkelte ansatte. De ansatte er kommunens viktigste ressurs. Hver eneste en besitter kompetanse som skal brukes i utformingen av en god og brukerorientert kommune. De ansatte må oppmuntres til å fremme forslag til effektivisering, avbyråkratisering og forenkling av den kommunale organisasjon. Kanskje fjerne en stilling som er en propp i systemet? Nedlegge eller opprette avdelinger eller tiltak? Kanskje et saksområde kan flyttes ut av kommunen, til det lokale borettslag eller velforening? Ingen eksisterende sannhet bør være fredet.

Kommunen må ledes ut fra at politisk og moralsk er det folket som er de egentlige arbeidsgiverne. For at folket skal kunne påvirke i de saker som er til behandling - og føre en kontroll i etterkant - er det en forutsetning at de blir informert om de saker som er til behandling. Kommunens forvaltning og ansatte har en plikt til å holde innbyggerne informert. Vi må bort fra den hemmelighetskultur som preger mange kommuners praktisering av offentlighetsloven. Terskelen for unntak fra offentlighet må flyttes maksimalt, innenfor rammen av det som er mulig for at kommunen på en effektiv måte skal ivareta fellesskapets interesser.
     
Kommunens ansatte må få en klar instruks om at det er ønskelig (men naturligvis frivillig) at de aktivt deltar i den alminnelige samfunnsdebatt om lokalpolitiske spørsmål, med basis i den kunnskap de har fra eget arbeidsfelt. Kommunalt ansatte skal også ha lojalitet til fag og brukere, ikke bare kommunale toppbyråkrater. Det er uheldig hvis de eneste som ikke kan delta i debatt om for eksempel lokale skolespørsmål er rektorer og lærere. De som kan tilføre debatten viktig faktakunnskap.

Det må stille betydelig større krav til kommunens ledere. Lederevner og kompetanse følger ikke automatisk av et legestudium eller sykepleierhøyskoleutdannelse. Ledelse er et fag i seg selv. Det er for mange svake ledere i kommune-Norge.
     
Etats- og bedriftsledere må ha større fullmakter enn i dag, innenfor rammen av overordnede aktivitets- og resultatmål. Dagens detaljstyring er et hinder for kreativitet, fleksibilitet og effektiv drift. Med økt ansvar følger strengere krav. Ledere som ikke leverer som forutsatt - og når aktivitetsmål innenfor rammen av tildelt budsjett - må settes til andre oppgaver. Kommunen må være en krevende - men også mer inspirerende arbeidsgiver - for kommunens ledere.

De kommuner som deltar i de nasjonale Modellkommuneforsøket og eksempler fra bydelene Stovner og Ekeberg/Bekkelaget viser at det er mulig å kombinere kvalitetsforbedringstiltak med økonomisk effektivisering, uten bruk av konkurranse og anbud. De to Oslobydelene «sparte» 22 millioner over to år. Ressurser som har kunnet pløyes inn i viktig velferdsproduksjon for innbyggerne.
   
Svaret på, og alternativet til konkurranseutsetting, er å starte en dyptgripende kommunal aksjon for å få en forvaltning som sterkere ivaretar innbyggernes interesser og behov. Fire viktige pilarer her er:

avdekke og fjerne dårlig ledelse og ineffektiv organisering
gi større ansvar og flere fullmakter til lokale ledere og ansatte
inngå avtaler om kvalitet og produktivitet med ansatte
gi økt forbrukermakt gjennom servicegarantier, hvor brukerne har rett til alternativer eller kompensasjon dersom tjenestetilbudet svikter

Takk for oppmerksomheten.